近日，据央视新闻报道，武汉警方和医保部门通报了一起涉及全国21个省市的套取医保基金的案例，涉案金额超过200万元，抓获涉案团伙成员22名。该团伙通过药店远程刷医保卡购药、倒药、套取医保资金，形成了一个集“收、刷、套、寄、销”于一体的庞大黑灰产业链条。
在上述案件中，医保卡持卡人、药店工作人员涉及哪些违法违规行为？北京雍文律师事务所医疗大健康专业委员会主任刘伟在接受21世纪经济报道记者采访时介绍，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条，参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。因此，医保卡持卡人及药店工作人员均违反了上述规定。
涉及全国21省市，涉案金额达200多万元
警方介入调查发现，这些药店在没有顾客的情况下，销售单却显示有销售记录。通过监控视频，警方发现在药品销售时段，店内空无一人，这与销售记录不符。进一步调查揭示了药店销售人员周某受购药人委托，通过远程扫描医保电子凭证二维码的方式违规刷卡购药。这种操作违反了医保卡购买药品的正常流程，即应当由本人或近亲属持卡到店购买。
以黎某、梁某为首的犯罪团伙浮出水面，办案民警继续围绕二人展开深入调查。根据警方研判梳理，犯罪团伙由收药者、组织者、职业骗保人、中介、持卡人等5个层级组成，他们通过远程刷卡、互不见面的形式，骗取医保资金，形成了一个集“收、刷、套、寄、销”于一体的庞大黑灰产业链条。团伙成员黎某负责收集个人医保卡信息，并联系药店线上刷卡购药，低价转卖药品给梁某，梁某再加价出售，赚取差价。
随着调查深入，警方发现了涉及全国21个省市的80余条线索，涉案金额达200多万元。在公安部和湖北省公安的支持下，武汉警方展开了收网行动，今年3月2日起，侦查专班在多地展开行动，抓获了涉案团伙成员22名，查扣了大量账本、医保出库单、验收单，以及涉案电脑、手机和非法套现药品片仔癀1000多颗。
对于涉案的药店和医保卡持卡人，当地医保部门表示，在公安部门刑事立案之后，将进行行政立案，给予相应的处罚。
关于本案中的犯罪手段，首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明在接受21世纪经济报道记者采访时指出，这种犯罪手段的核心，首先在于医保个账结存变现，市场上一些参保者有需求；其次，这种犯罪手段的隐蔽性在于以片仔癀为载体，并非纯粹的刷卡套现，而相比之下，纯粹的刷卡套现，没有产品为载体，罪名可能更重，且药店也不敢随便同意参与，除非药店自己做骗保的操盘手；此外是片仔癀等产品市场硬通货，完美做到和药品合理分润，且组织者利润可留。
大数据筛查再立功
对于本案件中所涉及的违法违规行为，刘伟向21世纪经济报道记者介绍，倒卖药品的犯罪团伙则违反了2014年发布的《关于办理危害药品安全刑事案件适用法律若干问题的解释》，其中就曾明确：“违反国家药品管理法律法规，未取得或者使用伪造、变造的药品经营许可证，非法经营药品，情节严重的，依照刑法第二百二十五条的规定以非法经营罪定罪处罚。”
“以本案来看，参保人远程扫码是否违规？是药店违规还是参保人违规？还是两边都有违规？在政策规范制定和实施管理上还有待细化。甚至，是否就要定性违规？在学理法理上，恐怕也还有些争论。这是新业态、新工具所带来的新鲜事、新烦恼。”仲崇明也指出。
在本案中，大数据手段依旧发挥着重要作用，最初正是通过大数据排查发现了药店经营中的反常现象。早在2023年5月，国务院办公厅印发的《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要成体系地推进基金监管工作，强化智能监控和大数据监管应用，构建事前提醒、事中审核、事后监管全流程的技术防线。
国家医保局此前在系列通报中明确表态，医保部门始终保持“零容忍”的鲜明态度，持续运用大数据筛查手段，不断扩大监督检查范围，坚决从严从重打击。
从近期通报的飞检成果可见，大数据筛查已成为打击骗保的重要手段。智能化工具能够对各类病例、诊疗过程、定点机构行为特征等相似性进行量化分析，更为精准、及时地发现违法违规行为。
随着数字化工具应用普及，各部门联合检查、信息互通工作机制得以搭建。根据国家医保局此前披露的数据，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国九成以上的统筹地区。
目前大数据已贯穿医保基金使用的全环节。除了查找问题外，还可作用于风险防范，将监管端口再度前移。
在10月22日举行的2024年医保基金监管趋势交流会暨蓝皮书发布会中，国家医保局基金监管司副司长谢章澍介绍，截至9月，2024年国家飞检已检查定点医药机构500家，超过前五年的总和，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查实欺诈骗保机构111家。
国家医保局也指出，当前医保基金监管力度持续加大但形势依然复杂。下一步，国家医保局将从推动飞行检查扩面、做实自查自纠、强化大数据监管、健全长效机制、加大曝光力度等方面持续发力，坚决维护好医保基金安全。