平安产险附加特定药品费用医疗保险（B款）（互联网版）条款
注册编号：C00001732522021122946013
总则
若主保险合同与本附加保险合同的条款互有冲突，则以本附加保险合同的条款为准。本附加保险合同未尽事宜，以主保险合同的条款规定为准。
第二条本附加保险合同仅限于互联网渠道销售。
保险责任
第三条保险期间内，被保险人在保险单载明的等待期满之日后（续保者自续保生效后）经本附加保险合同释义约定的医院（以下简称“释义医院”）或指定医院的专科医生初次确诊罹患本附加保险合同约定的特定疾病（无论一种或多种），对于治疗该疾病发生的必需且合理的特定药品费用，保险人按照保险单载明赔付比例承担境内上市特定药品费用保险责任。累计给付金额以本保险单载明的保险金额为限，当累计给付金额达到保险单载明的保险金额时，本附加保险合同的保险责任终止。
境内上市特定药品须同时满足以下条件：
1．该药品处方是由释义医院或指定医院的专科医生所开具；
2．该药品属于本附加保险合同约定的药品清单（详见附表）范围内；
3．该特定药品为被保险人当前治疗上述特定疾病必需且合理的药品，且被保险人所罹患的特定疾病与附表中该药品的指定适应范围相对应；
4．符合本附加保险合同关于特定药品处方审核及购药流程的约定；
5．该药品应在保险人指定途径购买，具体约定以保险单载明为准，未载明的默认为医保定点药店；
对于不能同时满足上述全部条件的药品费用，保险人不承担境内上市特定药品费用保险责任。
境内上市特定药品费用责任包括社保目录外特定药品费用保险责任及社保目录内特定药品费用保险责任。
（1）社保目录外特定药品费用保险责任
社保目录外特定药品费用保险责任赔偿金额=（发生的社保目录外的特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录外的特定药品费用补偿金额）×社保目录外特定药品费用赔付比例
社保目录外特定药品费用责任的累计赔偿金额，以本附加保险合同约定的境内上市特定药品费用保险金责任保险金额为限。
（2）社保目录内特定药品费用保险责任
社保目录内特定药品费用保险责任赔偿金额=（发生的社保目录内的特定药品费用－从其他途径已获得的社保目录内的特定药品费用补偿金额）×社保目录内特定药品费用赔付比例
社保目录内特定药品费用责任的累计赔偿金额，以本附加保险合同约定的境内上市特定药品费用保险金责任保险金额为限。
被保险人在本保险合同约定的释义医院或指定医院内就诊的，除另有约定外，社保目录内特定药品费用赔付比例为100%。投保时被保险人以有基本医疗保险或公费医疗的身份参保，但就诊时未使用基本医疗保险或公费医疗的，则社保目录内特定药品费用赔付比例为60%。
补偿原则
第四条本附加保险合同适用医疗费用补偿原则。
若被保险人已从其他途径（包括基本医疗保险、公费医疗、工作单位、保险人在内的任何商业保险机构，以及依法承担侵权损害赔偿责任的第三人等）获得医疗费用补偿，则保险人仅对被保险人实际发生的医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按本保险合同的约定进行赔付。
基本医疗保险个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿。
责任免除
第五条对于符合下列情形之一的，保险人不承担给付保险金的责任：
（一）被保险人在中国境外的国家或者地区接受治疗；
（二）被保险人在释义医院或指定医院以外医院接受治疗的；
（三）药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法不符；
（五）试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用；
（七）未在保险人指定途径购买的药品；
（八）未按本附加保险合同约定的特定药品处方审核及购药流程进行购药申请或经申请未审核通过；
（十）既往症及其并发症；
保险金额与赔付比例
第六条保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
本附加保险合同的社保目录外特定药品费用保险金额、社保目录内特定药品费用保险金额、社保目录外特定药品费用赔付比例、社保目录内特定药品费用赔付比例，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。
保险期间与续保
第七条本附加保险合同保险期间由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，且最长不得超过一年、也不得小于主保险合同的保险期间。
第八条本附加保险产品遵循不保证续保条款：保险期间届满，投保人需要重新向保险人申请投保本产品，经保险人同意，交纳保险费，获得新的保险合同。
若发生下列情形之一的，本产品不再接受续保：
（一）本产品统一停售；
（二）被保险人身故；
（三）投保人对于保险人就投保人或者被保险人的有关情况提出的询问未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保的；
（四）被保险人不符合投保条件或存在欺诈情形的。
等待期
第九条本附加保险合同的等待期由投保人和保险人双方约定，并在保险单中载明，最长不得超过一百八十天；如未载明的，则默认为三十天。
如为连续不间断续保的（同一被保险人连续在本保险人处投保本条款为基础的保险合同，保险期间衔接不中断），从第二期保险合同起的连续不间断续保保险合同不适用等待期。
若附加保险合同未连续不间断续保，则需重新适用等待期。
缴费方式与宽限期
第十条投保人可以选择一次性全额支付保险费，也可以根据合同约定分期支付保险费。
若投保人选择一次性支付保险费的，投保人应当在投保时一次性交清保险费。
若投保人选择分月支付保险费的，在交纳首月保险费后，投保人应当在每月保险费约定支付日交纳对应月份的保险费。
第十一条若投保人分期支付保险费，在支付首期保险费后未按约定在应付之日交纳保险费，保险人允许投保人在催告之日起三十日（含第三十日）内补交保险费，如果被保险人在此三十日内发生保险事故，保险人仍按照合同约定给付保险金，但有权从给付的保险金中扣除投保人欠缴的保险费。
若投保人在保险人催告之日起三十日（含第三十日）内未补交保险费，则本附加保险合同自当期保费的应付之日起终止，对于保险合同终止后发生的保险事故，保险人不承担保险责任。
保险人义务
第十二条订立本附加保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明本附加保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上做出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人做出明确说明。未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十三条本附加保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条保险人按照本附加保险合同的约定，认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十五条保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，保险人将在确定是否属于保险责任的基本材料收集齐全后，尽快做出核定。
保险人应当将核定结果通知被保险人，对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十六条保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十七条订立保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本附加保险合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
第十八条投保人、被保险人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定的时效，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十九条保险事故发生后，被保险人需要治疗的，应在释义医院或指定医院就诊，若因急诊未在释义医院或指定医院就诊的，应在三日内通知保险人，并根据病情及时转入释义医院或指定医院。若确需转入非释义医院或指定医院就诊的，应向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，对于保险人同意在非释义医院或指定医院就诊的，对这期间发生的住院医疗费用按本保险合同规定给付保险金。
保险金申请与给付
第二十条保险金申请人请求赔偿时，应向保险人提供以下证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。在保险人的理赔审核过程中，保险人有权在合理的范围内对索赔的被保险人进行医疗检查。
（一）保险金给付申请书；
（二）保单号或其他有效保险凭证；
（三）被保险人身份证明、保险金申请人身份证明；
（四）释义医院出具的病历材料（包括出院记录或出院小结）、诊断证明、处方、病理检查报告、化验检查报告、医疗费用原始凭证及费用明细单据等；
（五）保险人合作的药店或医保定点药店出具的药品费用清单、药品费用原始单据；
（六）对已从社会基本医疗保险和其他任何途经获得补偿或赔偿的，需提供相应机构或单位出具的医疗费用结算证明；
（七）与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
对于已经与保险人合作的药店或医保定点药店直接结算的药品费用，保险人不再接受保险金申请人对该部分保险金的申请。
如果申请人的药品处方审核未通过，保险人不承担给付保险金的责任。
（三）药品处方审核通过后，若申请人选择到保险人合作的药店或医保定点药店自取特定药品的，须在药品处方审核通过后的十五日内携带药品处方、被保险人的身份证件到保险人合作的药店或医保定点药店购买药品。
特定药品涉及慈善援助的，被保险人从慈善机构获得援助的药品费用不纳入本附加保险合同的赔偿范围。
争议处理和法律适用
第二十一条因履行本附加保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向中华人民共和国（不包括港澳台地区）法院起诉。
第二十二条与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国（不包括港澳台地区）法律。
其他事项
第二十三条投保人和保险人可以协商变更合同内容。
变更保险合同的，应当由保险人在保险单或者其他保险凭证上批注或附贴批单，或者投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十四条在本附加保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本附加保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本附加保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明。
投保人要求解除本附加保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本附加保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的现金价值，其计算方法如下：
保险单现金价值=净保费×[1－（保险期间已经过天数/保险期间天数）]，经过天数不足一天的按一天计算。
释义
第二十五条
【医院】指保险人与投保人约定的定点医院，未约定定点医院的，则指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院普通部（不包含公立医院的特需医疗、外宾医疗、干部病房），但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。
【指定医院】指海南博鳌超级医院、博鳌恒大国际医院、博鳌国际医院、海南省人民医院乐城院区和海南省妇女儿童医学中心乐城分院，保险人保留对上述指定医院名单做出适当调整的权利，调整后将在中国平安官网进行公示。
【专科医生】专科医生应当同时满足以下四项资格条件：
（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；
（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；
（4）在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
【初次确诊】指自被保险人出生之日起第一次经释义医院或指定医院的专科医生确诊患有某种疾病，而不是指自本附加保险合同生效、复效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。
【特定疾病】指“恶性肿瘤——重度”、“恶性肿瘤——轻度”及原位癌。
【恶性肿瘤——重度】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
下列疾病不属于“恶性肿瘤——重度”，不在“恶性肿瘤——重度”保障范围内：
（1）ICD-O-3肿瘤形态学编码属于0（良性肿瘤）、1（动态未定性肿瘤）、2（原位癌和非侵袭性癌）范畴的疾病，如：
a.原位癌，癌前病变，非浸润性癌，非侵袭性癌，肿瘤细胞未侵犯基底层，上皮内瘤变，细胞不典型性增生等；
b.交界性肿瘤，交界恶性肿瘤，肿瘤低度恶性潜能，潜在低度恶性肿瘤等；
（2）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（3）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（4）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（5）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（6）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（7）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
【恶性肿瘤——轻度】指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。但不属于“恶性肿瘤——重度”保障范围，且特指下列六项之一：
（1）TNM分期为Ⅰ期或更轻分期的甲状腺癌；
（2）TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；
（3）黑色素瘤以外的未发生淋巴结和远处转移的皮肤恶性肿瘤；
（4）相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；
（5）相当于AnnArbor分期方案Ⅰ期程度的何杰金氏病；
（6）未发生淋巴结和远处转移且WHO分级为G1级别（核分裂像<10/50HPF和ki-67≤2%）或更轻分级的神经内分泌肿瘤。
【原位癌】指恶性细胞局限于上皮内尚未穿破基底膜浸润周图正常组织的癌细胞新生物。原位癌必须经对固定活组织的组织病理学检查明确诊断。
若被保险人发生了本附加保险合同约定的原位癌，经手术治疗或病理检查确诊的，以手术病理取材或病理活检取材日期为原位癌确诊日期:未经手术治疗但后续行放射性疗法或化学药物性行法的，以首次放疗或化疗日期为原位癌确诊日期。
【必需且合理】指符合通常惯例且医学必需。
1．符合通常惯例：指与接受医疗服务所在地通行治疗规范、通行治疗方法、平均医疗费用价格水平一致的费用。
对是否符合通常惯例由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
2．医学必需：指医疗费用符合下列所有条件：
（1）治疗意外伤害或者疾病所必需的、有医生处方的项目；
（2）不超过安全、足量治疗原则的项目；
（3）非试验性的、非研究性的项目；
（4）与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。
对是否医学必需由保险人根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。
【处方】指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
【药品清单】指保险人在承保时与投保人约定的属于保险责任的药品清单，以保险合同约定为准。保险人可根据实际情况对药品清单做出合理适当调整，药品清单变更将在中国平安财产保险股份有限公司官网公示。
【社保目录外特定药品费用】满足条件的药品费用中未被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用。
【社保目录内特定药品费用】满足条件的药品费用中被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（以药品处方开具时的有效版本为准）的药品所发生的费用。
【公费医疗】是指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门按规定向享受人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。
【基本医疗保险】本附加保险合同所称的基本医疗保险是指《中华人民共和国社会保险法》所规定的基本医疗保险，包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险、新型农村合作医疗等政府举办的基本医疗保障项目。
【中国境外】指中华人民共和国领土之外的地区以及香港特别行政区、澳门特别行政区和台湾地区。
【既往症】指被保险人在本附加保险合同生效日之前罹患的已知或应该知道的有关疾病或症状。包括不限于以下情况：本附加保险合同生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓。
【并发症】指疾病在发展过程中偶然引起的另一种疾病或症状，且新引起的疾病或症状非医务人员的过失所致。
【保险事故】指本附加保险合同约定的保险责任范围内的事故。
【身份证明】指政府主管部门颁发的能够证明其合法真实身份的证件或文件等，如居民身份证、户口簿、军人证、按规定可使用的有效护照、公司营业执照等。
【慈善机构】指依法成立、符合《中华人民共和国慈善法》规定，以面向社会开展慈善活动为宗旨的非营利性组织机构。慈善机构可以采取基金会、社会团体、社会服务机构等组织形式。