1、此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除“人人安康”产品常见问题解答使用说明：本材料仅供人保财险公司内部员工销售、承保、理赔或培训时参考使用；客户投保“人人安康”产品,权益义务以保险合同及保险条款为准；1.抢救车费用赔付范畴是否包含因意外或突发疾病送往医院的抢救车使用费用？条款中同一城市如何界定？答：仅赔付医院转诊过程中的抢救车使用费用,详细标准详见条款“抢救车使用费”的释义；在直辖市境内或地级市境内均可认定为同一城市；2.被保险人确诊恶性肿瘤的,是否可认为保险金额为200万？答：被保险人确诊恶性肿瘤的,保险人先在一般医疗保险责任项下给付保险金,当保险人累计给付
2、的保险金达到一般医疗保险金的保险金额后,保险人再在恶性肿瘤医疗保险责任项下给付保险金,可以认为因恶性肿瘤治疗的,最高可获得200万元赔偿,但因总保险金额为200万,被保险人在同一保险期间内如因非恶性肿瘤治疗获得赔偿的,恶性肿瘤最高可获得赔偿金额需扣除因非恶性肿瘤治疗已获得赔偿金额；只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除3.被保险人在异地医院,如北上广地区医院治疗发生的医疗费用是否可正常赔付？答：本产品不限制异地就医,只要是境内二级或二级以上公立医院一般部,均符合条款商定的医院；但需要留意,如被保险人以有社保身份参保,异地就医未获得医保赔付的,我公司在理赔时
4、,如因意外损害紧急就近在非商定医院暂时治疗且经保险人认可同意的；如分公司认为确有必要明示“保险人认可的医疗机构”只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除明细的,可在保单中特约载明；6.一般医疗保险责任不够详细、明细及清晰,是否只要是一般疾病类都算是一般医疗责任？答：一般医疗保险责任为通用保险责任,恶性肿瘤医疗保险责任为恶性肿瘤专用保险责任,被保险人因非恶性肿瘤疾病、恶性肿瘤疾病或因意外损害进行合同商定治疗的,均可在一般医疗保险责任项下赔付；比如白蛋白、7.对于因急救使用的养分药是否可以报销,牛黄丸？答：按条款商定执行,养分补充类药品均不在保证范畴；8.未参与社会
5、医疗保险人员投保本产品后,赔付比例会降低吗？答：被保险人以未参与社会医疗保险身份投保（保费比有参保的高）,赔付比例不降低；9.“既往症”释义中,列出三点既往症情形,是否为全部情形？答：依据条款“8.27既往症”释义,既往症定义为“指在本保险合同（连续投保的指连续投保的首张保险合同）生效之前罹患的被保险人已知或应当知道的有关疾病或症状”,所列三种情形为“通常”情形；10.确诊恶性肿瘤后因一般疾病如肺炎住院治疗是否需要扣除1万元免赔额？只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除答：对于被保险人自确诊恶性肿瘤之日起所发生的符合本合同商定的全部医疗费用,
11、住院是否可以赔付？只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除答：续保时不再进行健康问卷问询,被保险人不存在不照实告知的情形,且不存在条款“2.5续保”所列不再接受续保的四种情形的,被保险人可以续保,连续续保后,可对已理赔疾病进行赔付；22.如我司产品升级以后,客户续保时挑选高保额的新方案或其他方案时,是否也是无条件赐予续保？答：产品升级后,将供应客户续保时可升级的方案范畴,并不进行健康问询；对于产品迭代升级的情形,原就上是可以续保的,如迭代升级后的产品另有承保规定的,从其规定；23.发生理赔后,下一年会被拒绝续保吗？会因此调高费吗？答：除条款列明的4种不接受
12、续保的情形,被保险人发生理赔后仍可续保；保险人不会由于某一被保险人的健康状况变化或历史理赔情形而单独调整该被保险人的续保费率；24.销售人员用手机为客户出单,客户已在手机的投保人和被保险人处签字,是否仍需要上传纸制的健康问卷？答：不强制要求；假如分公司从加强风控治理的角度考虑有上传纸质健康问卷的规定或要求,可执行该规定或要求；25.中高端医疗保险条款将来是免税条款,现在系统中给客户打发票如何处理？答：因该产品尚未获得备案号,目前按应税处理；只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除26.一些上了年纪的客户,不会签署电子版健康问卷；是否可以签署纸质版上传？答：可以；
13、27.社会医疗保险身份的认定？答：依据条款社会医疗保险的释义,本保险合同所称社会医疗保险包括新农合、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、医疗救助等政府举办的基本医疗保证项目以及城镇职工大病保险、城乡居民大病保险等保证项目；军人有国家供应的医疗保证,类似于公费医疗；对于军人和有公费医疗保险的被保险人,可参照有社保购买；在后续理赔时,假如被保险人超出军人保险或公费医疗指定医疗机构的范畴就医的,依据有医保但未用医保结算的赔付比例（60%）进行赔付；被保险人通过军人保险和公费医疗获得的补偿,不行用于抵扣免赔额；28.省外客户是否可以购买人人安康？答：对于在省内常住或长期工
14、作,但社保所在地或户口在省外的客户,可以购买人人安康,但需要留意如以“有社保”身份参保的,需先通过社保报销后再到我公司索赔,否就保险金赔付比例将从100%调整为60%；29.外国人定居在国内可以投保吗？答：可以；假如外国人在中国境内参与了社会医疗保险只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除（在中国境内就业的外国人参与社会保险暂行方法（中华人民共和国人力资源和社会保证部令第16号）,可以有社保身份投保；如没有参与社会医疗保险,就只能以无社保身份投保,销售时要向客户提示本产品仅保证国内二级及以上公立医院一般部,公立医院国际医疗中心、外宾医疗以及私立医院、国
15、际诊所等医疗机构均不在保证范畴；30.如何填写健康问卷？答：投保人必需对被保险人健康状况充分明白,并且投保人必需对健康问卷所列问题进行照实回答；如投保人不完全明白被保险人身体状况,应就健康问卷逐一问询被保险人本人后据实填写；对于被保险人不知道自身健康指标反常,但其健康状况与健康问卷第2条之外的全部条件均完全符合的情形,属于照实告知；“对于上述条件,被保险人的状况是否完全符合？”应勾选“是”；31.购买此保险是否要求强制体检？答：无需强制体检；32.如何懂得健康问卷中的第常”？2条“健康检查结果异答：（1）健康检查结果出具的机构应满意如下要求：二级及以上的医院或
16、其设置的体检中心、知名连锁商业体检中心（慈铭、美年、爱康国宾）的检查结果；只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除（2）如被保险人健康检查结果正常,或满意本条所列的“不属于健康检查结果反常的情形”,此条回答结论为“是”；如被保险人健康检查结果反常,且不满意本条所列的“不属于健康检查结果反常的情形”,但医生未曾对反常结果提出进一步复查、治疗或手术建议的,此条回答结论为“是”；如被保险人健康检查结果反常,且不满意本条所列的“不属于健康检查结果反常的情形”,但未曾按医生的建议去医院复查的,此条回答结论为“否”；（3）健康问卷中提及的“医生未曾对被保险人提出进
17、一步复查、治疗或手术建议”在实际操作中如何判定？答：以体检报告或二级及以上医院就诊病历医生的书面看法为准；（4）高血压、高血脂吃药后掌握在问卷限定的血压、血脂要求范畴内,如何挑选？通过用药符合问卷第“是”；2条如下情形,此条回答结论为.血脂偏高,但血压的收缩压低于140mmHg且舒张压低于90mmHg.血压偏高,但收缩压低于160mmHg且舒张压低于100mmHg,并且血脂正常33.如何懂得健康问卷第3条“在过去2年内被保险人只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除未曾住院”？答：如被保险人住院的缘由,满意本条所列视同未曾住院的情形
18、,此条回答结论为“是”；如被保险人住院的缘由,不满意本条所列视同未曾住院的情形,此条回答结论为“否”；34.如何懂得健康问卷第4条“被保险人目前及过往未曾显现过以下疾病、症状或情形”？答：如被保险人目前及过往显现条目中所列疾病、症状或情形中的一种或多种,此条回答结论为“否”；（1）如醉酒中的平均每日酒精摄取量是指一年的饮酒量/365天；如一年内的平均日酒精摄取量未超过条目中规定数值,属正常；（2）错构瘤属于第4条所列的肿瘤,至于是良性仍是恶性以病理报告诊断为准,依据问卷,不能承保；（3）风湿性关节炎是一种常见的急性或慢性结缔组织炎症,属于结缔组织疾病,不能承保；3
19、5.如何懂得健康问卷第5条“被保险人过去1年内未曾存在以下症状”？答：对于被保险人在过去1年内曾存在所列症状的1种或多种,此条回答结论为“否”；36.如何懂得健康问卷第6条？答：对于女性被保险人显现所列疾病或情形中的1种或只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除多种,此条回答结论为“否”；（1）单纯乳腺增生/乳腺小叶增生/副乳均不属于乳房结节,可以承保；（2）单纯乳腺囊肿可以承保；（3）单纯卵巢囊肿与巧克力囊肿属不同疾病,巧克力囊肿是子宫内膜异位症引起的,因此在超声诊断上或医生诊断书上会注明“巧克力囊肿”；单纯患卵巢囊肿可以
20、承保,巧克力囊肿不能承保；37.如何懂得健康问卷第7条？答：对于2岁以下被保险人显现所列情形中的1种或多种,此条回答结论为“否”；38.客户担忧产品停售,我们在宣导时只能说百万医疗产品不赚钱,小公司承担不起,亏损严峻就会很快停售,而我们人保财险实力雄厚,产品销售稳固；不知是否符合产品推广要求？答：（1）“产品不赚钱”仍不宜过早定论,由于产品上线不久,仍无法预判经营结果；（2）可以强调人保财险实力、国企背景、社会责任感等等,但也不能承诺产品的保证续保；总而言之是可以用这个思路,但要留意措辞；建议参考话术：百万医疗产品经营盈亏不明确,假如市场此类产品发生普遍的较
21、大亏损,人保相对于一些小公司来说,有更强的风险管控与承担才能,加之只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除国企的社会责任感,更有可能将此产品连续经营下去；39.营销宣扬材料中提到该产品具有不限治疗手段、不限就医缘由、不限社保目录的特点,但条款责任部分并没有明确的表述,如何把握宣扬尺度？答：（1）目前条款表述方式是列出较大范畴的“保险责任”,然后再做部分细项的“除外”,而非直接列明细项的责任,所以条款中只要在保险责任范畴内、且没有明确除外的某项责任,就可以说是“不限”此项,并不需要条款中仍有“不限某项目”的字样或表述；（2）“不限治疗手段、不限就医缘由
22、、不限社保目录”都是“广义的”、“附条件的”、“相对传统医疗险而言的”；从狭义而言,“不限治疗手段、不限就医缘由、不限社保目录”都是不严谨的,如“保健康复性等治疗手段、遗传性疾病等就医缘由、预防类的社保目录外药品”都是除外的；所以如果要用这几个“不限”,必需讲清晰是“广义的”、“附条件的”、“相对的”；40.被保险人在新保单的等待期内首次发病并确诊,在新保单中不赔付,在续保保单中是否属于既往病？是否可以赔付？答：依据条款释义,在续保保单中出险不属于既往症,因此属于保险责任,应予以理赔；既往症是首张保险合同生效之前罹患的疾病,但等待期内首次发病并确
23、诊为恶性肿瘤只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除的,本保险合同终止,发生一般疾病是可以续保的；41.投保时被保险人已患有疾病但符合健康问询表要求并正常承保,在等待期后原疾病加重并治疗,是否属于保险责任？答：应认定为既往症,属于责任免除；如在投保前已经发生骨折内固定手术治疗,在保单生效后进行二次手术拆除5厘钢板的,属于既往病不予赔付;如投保前子宫肌瘤小于米,保单生效后子宫肌瘤变大进行手术切除的,属于既往病,不予赔付；42.被保险人在干部病房、VIP病房、国际医疗部接受诊疗的,是否所产生的全部医疗费均不予理赔？或依据一般病房标准折算理赔,仍是只是床位费
24、不予理赔？答：依据条款,产生的全部医疗费用均不予赔付；条款中明确了保险人不承担（门）急诊观看室、家庭病床（房）、特需医疗、外宾医疗、国际部、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP病房,以及其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房发生的医疗费用；43.如被保险人发生了单人病房费、用血互助金、进口心脏支架等进口医疗器械材料费用,能否赔付？答：床位费指住院期间实际发生的、不高于双人病房的住院床位费,如单人病房的,应依据双人病床标准理赔；通常用血互助金没有医疗票据,但属于必需合理费用,可以赔只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除付；手术费中包含了材料费,且未限
25、制使用范畴,因此可以赔付进口医疗器械费用；44.被保险人年度保单期间内多次住院,是否均需要报案？如多次住院且超过免赔额的,是否可以多次申请索赔？答：一般医疗保险责任小于免赔额1万元的无需报案,对已达到或必将达到1万元的进行报案；被保险人一个保单年度内多次诊疗的,建议一次性申请理赔,如客户确需分段赔付的,如单证齐全我公司应受理赔付；45.被保险人投保时未照实告知,何处理？带病投保的,后续该如答：如该疾病后续治疗,应认定为既往病及其并发症,不承担保险责任；依据保险法第十六条,保险人可以解除保险合同,对合同解除前发生的保险事故不承担保险责任；依据健康问询表“被保险人健康状况与下述告
26、知内容不符,如发生保险事故,保险人不承担给付保险金责任”；如发生其他意外事故的,理赔产生争议,应详细分析；46.被保险人有明显发病症状,但始终未治疗和确诊,过等待期后确诊,是否属于保险责任？如被保险人没有明显发病症状,等待期后确诊的,但依据疾病的发病机理,必定存在较长进展期的,是否可以赔付？答：依据条款,等待期内被保险人已经发生的疾病、症状或病理转变且连续到等待期以后进行的任何诊断或治疗只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除所发生的医疗费用,保险人不承担给付保险金责任；如没有明显症状,被保险人自身也不清晰所患疾病,并通过调查排除其就诊确诊记录的,可予以赔付
27、；47.被保险人体检报告中显示某项指标反常,建议复查,投保一个月后复查结论为恶性肿瘤,是否可以理赔？答：不行以理赔,严格依据条款中首次发病和既往疾病的定义处理；依据8.27既往病第3条规定：本保险合同生效前发生,未经医生诊断和治疗,但症状已经显现足以促使一般一般谨慎人士引起留意并寻求诊断、治疗或护理的病症,故此种情形依据既往疾病处理；48.理赔时判定“首次发病并确诊”和确定保险责任的难度较大,特殊是对跨地区就医的情形,哪些案件需要开展理赔调查？有哪些主要的调查方法？答：理赔核定保险责任时,需要通过理赔调查来确定或排除是否首次发生并确诊,调查难度与个案有关；依据理赔实务,涉及重
29、？对于连续住院并超过延长期的,住院费用如何拆分？答：在延长期内发生的医疗费用,可以在前一张保单理赔,也可以在后一张保单理赔；在理赔操作中,可依据有利1万元,于被保险人的原就处理,如前一张保单已超过免赔额就在前一张保单理赔更有利；对于连续住院费用,无法清分金额的,可以按每日清单确定,如没有清单,可依据住院天数平均运算；50.跨年度住院治疗的,住院费用部分在上一份保单内,部分在下一份保单内,无法拆分怎么处理？答：一般按每日清单确定,的确无法拆分的,可依据住院天数平均运算每日医疗费；51.被保险人在第一个保险年度内发生意外事故,做钢板内固定手术治疗,需要一年后二次手术拆除钢板,
30、如被保险人续保,就二次手术费是否可以理赔？在哪张保单理赔？答：在通常的理赔处理中,二次手术钢板内固定拔除费应在其次张保单中理赔,仍需要扣除条款商定的免赔额1万元；如在理赔中,客户因二次手术发生的费用低于免赔额而无法获赔或赔付少,导致争议纠纷的,可以在第一张保单中只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除重开赔案进行理赔；52.投保人按有社会医疗保险的身份投保,但由于当年医保报销额度已经用完,其发生的医疗费未在医保报销,请问理赔时应依据什么比例赔付？答：依据有利于被保险人的原就,可依据100%比例赔付；条款的本意是对被保险人因个人缘由未参与医保结算,造成保险人扩
32、,被保险人可以供应前期的发票复印件或者医院盖章费用清单证明,但需要理赔调查核实,核实凭证真实性,核实社保及第三方是否赔付；只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除55.被保险人己诊断恶性肿瘤,并做放化疗,但无病理报告,能否依据恶性肿瘤无免赔额赔付？答：可以赔付；病理报告是确诊的一种方式,对于通过其他方式确诊的,属于保险责任,且不属于责任免除的,可依据恶性肿瘤无免赔额赔付；56.保单条款商定门诊恶性肿瘤治疗费,包括化学疗法、放射疗法、肿瘤免疫疗法、肿瘤内分泌疗法、肿瘤靶向疗法的治疗费用,或者其他更高级的疗法是否赔付？答：不行以赔付,理赔时应严格依据条款商定处理,
36、个案可托付第三方机构调查；62.行业内部分公司的百万医疗保险产品,是可以向被保险人供应医疗费垫付服务的,请问我公司能否供应？需要怎么做？答：可以供应,担保垫付能提升服务水平和客户感受,但会增加医疗费支出,提高赔付成本；各分公司理赔部门应做好与当地主要医疗机构的对接,在做好医疗费管控的前提下,协商开展医疗费担保垫付工作,制定医疗费担保垫付的原就和要求,并明确流程和范畴；63.个人医保卡上的余额,算个人资金,仍是算医保预支费用,医保卡上的使用余额可否抵免赔额,超出免赔额部分是否可以赔付？答：建议参照当地社保政策处理,如社保认为属于个人资金的,超出免赔额的可以赔付,反之就作为社保
37、赔付费用；64.“人人安康”理赔时如何运算赔偿？答：必需合理费用扣减基本医保、公费医疗赔付,扣减免赔额1万元（第三方赔付可以抵扣）,乘以给付比例；恶性肿瘤无免赔；一般案件中,当其他第三方支付金额大于免赔额时,就不扣除免赔额,如小于时,就直接扣除免赔额；赔付比例一般为100%,如被保险人以参与社会医疗保险身份投保,但未以参与社会医疗保险身份就诊并结算的,给付比只供学习与沟通此文档仅供收集于网络,如有侵权请联系网站删除例为60%；恶性肿瘤案件,先在一般医疗保额中赔付,超过部分在恶性肿瘤保额赔付；65.“人人安康”一般疾病理赔如何运算赔偿？答：如被保险人发生一般
38、疾病的医疗费20万元,非必需且合理的费用2万元,社保赔付10万元,第三方保险公司赔付3万元,赔偿运算如下：保险金=（20万-2万-10万-3万）100%=5万；如第三方保险公司赔付8000元,计算如下：保险金=（20万-2万-10万-1万）100%=7万；66.如被保险人发生交通事故,基本医保对于交通事故等意外损害不予赔付,我公司理赔时是按100%比例赔付仍是按60%比例赔付？如侵权方在事故中负有责任,就侵权方赔付的医疗费金额是否可以抵扣被保险人的医疗费免赔额？答：应依据100%比例赔付,不行以抵扣免赔额；因交通事故损害发生的医疗费,被保险人无法获得医保赔偿,并非被保险人主观缘由不以参与医保身份就诊所造成的,我公司理赔时,对被保险人发生的医疗费缺失,扣除免赔额后,依据100%比例赔付；交通事故医疗费缺失,应为总医疗费乘以事故责任比例运算,