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2024.08.25广东
友帆医事法
专注医疗法律和医疗纠纷案例
核心观点
医保医师是通过医保管理机构的培训和考试，与医保部门签订服务协议，为参保人提供医疗服务的执业医师。目前大部分地区通过积分和协议形式对医保医师进行管理和监督，部分地区还将记分管理对象探索扩展至药师和医保护士。
医保医师存在骗保行为的，将可能会面临中止或终止医保费用结算、取消医保医师服务资质、记入医师诚信档案等惩戒措施。
一、案例引入
案情：顾某为北京某医院内科临时负责人，在任职期间，内科科室集体违反医保协议规定，违规申报业务收入，导致医保中心拒付医保费用总计约220万元，该金额经收支核算后部分用于绩效工资发放，内科全体人员不当得利。医院内部调查报告显示，医院内科上级部门医务处及有关医政部门对违规事实知情且未制止，在科室医生提出质疑时仍坚持违规行为，负有领导责任。
医院认为，顾某应将非法所得退还医保中心，医院已为其向医保中心垫付了医保基金追回款项，有权向顾某追偿，遂诉至法院要求顾某赔偿损失52万余元。
案号：（2021）京0105民初46256号
二、法院裁判
法院认为，本案的争议焦点为顾某对该损失是否承担赔偿责任，若需承担赔偿责任，赔偿责任范围如何确定。
劳动者在履行职务行为过程中，因故意或重大过失给医院造成经济损失，应予以适当赔偿。
法院认为，劳动者对用人单位负有忠实义务，在履行职务行为过程中应避免给用人单位造成损失。因劳动者过错，给用人单位造成经济损失的，应予适当赔偿。考虑到劳动关系的特殊性，劳动者的过错程度应达到故意或重大过失的程度。
顾某已在医院工作十余年，其理应知晓一名专业医师的工作职责和流程要求，包括医疗保险方面的要求，且作为科室负责人相比于普通职员负有更重的注意义务及管理责任。但顾某在担任科室负责人期间，所在科室发生医保违规行为，骗取医保基金支出达3000元以上。因此，顾某未尽到一名医师及科室负责人应尽的审慎注意义务，构成故意或重大过失，理应对给医院造成的经济损失承担适当的赔偿责任。
赔偿金额应综合考量工作性质、工作经验及工资收入，医院及顾某的过错程度、损害后果等因素，酌情予以确定。
第一，被侵权人对损害的发生也有过错的，可以减轻侵权人的责任。医院在医保事务的领导、监督方面的制度设计和操作规范存在漏洞，应承担人员及财务管理不当的法律责任。单位制度不健全、管理松散带来的经营风险不应全部由劳动者负担。
第二，综合考量案件具体情况确定赔偿损失的数额。医院内部已对顾某撤销内科临时负责人职务、降低岗位等级一级并留院察看一年、扣罚绩效等处分；医保中心对顾某中断医保服务，顾某已因医保违规事件承担了部分行政及经济责任。
最终，法院酌定顾某应赔偿医院的损失12万元，驳回原告医院的其他诉讼请求。
三、友帆分析
（一）什么是是医保医师
医保医师是基本医疗保险协议医师的简称，是通过医保管理机构的培训和考试，与医保部门签订服务协议，为参保人提供医疗服务的执业医师。医保医师制度将医保基金监管的关口前移至医师端，引导医师自觉遵守医保规定。
医保经办机构作出暂停、解除医保医师服务资质决定的，应当提前书面告知医师本人及其所在定点医疗机构，定点医疗机构应通过适当方式告知参保人员。由于医保医师注册在定点医疗机构，因此，若定点医疗机构被暂停医保服务、解除协议，医保医师在该定点医疗机构的资质同步也会被同步暂停或取消。
为了鼓励执业医师成为医保医师，多地对医保医师出台激励措施，如给予物质奖励、荣誉奖励等。例如，贵港市[1]要求定点医疗机构对参与并支持医保基金监管检查、病例评审等医保工作的医保医师，在年度考核、绩效分配、工资待遇、职称评审、职务晋级等方面应予以评先评优。泰州市[2]规定，对认真执行医疗保障政策、服务质量好、群众满意度高、主动举报揭露欺诈骗保行为的优秀医保医师给予表彰，纳入医保红名单并通过新闻媒体进行宣传。沈阳市[3]规定，对年终没有不良积分、信用评价较高的医保医师，将在评先树优、职称聘用和职务晋升中给予优先考虑，诚信医师予以通报表扬。
（二）什么是医保医师积分制度
目前，大部分地区通过积分和协议形式对医保医师进行管理和监督。医保医师积分一般以自然年度为周期，一个周期初始分值为12分，医保医师有违规行为的，扣除相应分值。扣分在自然年度内累加计算，每年度末扣分清零。
例如，在文首案例中提到的北京朝阳区，实行“以协议为基础，以积分为手段，以管理为目的”的管理模式，医保医师在一个年度个人总积分12分，每年12月31日清零，扣除分数根据违规情节，定为1分、2分、4分、6分和12分不等。
部分地区还将记分管理对象探索扩展至药师和医保护士。上海市出台《关于本市试行开展医保定点零售药店医保药师违规行为记分管理的通知》，将记分管理的对象扩展到医保药师。2020年，浙江乐清市发布《乐清市医疗保障协议护士暂行办法》，推出全国首个“医保护士”制度，将全市符合资格条件的执业护士纳入医保护士协议管理和信用管理，其中其中，医务人员伪造医疗文书等行为将一次性扣除12分；护理记录不完整等属于E类，扣1分。
（三）何种违规行为会被记分
一般按照违规行为的严重程度，予以不同程度的扣分。骗保行为往往属于最为严重的违规行为，可能面临扣除12分的后果，将被取消医保医师服务资质，列为医疗保障领域失信人员，记入医保诚信档案。
小贴士
以《南通市医疗保险服务医师管理办法》为例，医保医师在提供医保支付范围的医疗服务行为中有下列情形之一的，一次（例）扣12分：
1.隐匿、销毁、伪造、编造医学文书及有关资料或出具虚假医学证明文件或虚构医疗事实，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的；
2.采用相互串通、欺诈、欺骗手段通过虚假门诊、住院，为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金的；
3.为医疗机构、他人等套取、骗取医疗保障基金提供方便的；
4.故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的。
其余的扣分行为一般是违反医疗保障政策规定，造成医保基金损失的行为，若造成医保基金损失较大，则扣分较多。各地规定不同，具体以当地医保部分发布的医保服务医师管理办法为准。
参考资料：
[1]《贵港市医疗保障定点医疗机构医保医师管理制度》第十九条。
[2]《泰州市医疗保障定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》第二十九条。
[3]《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》第二十六、第二十七、第三十一条。