原标题：医院的医保管理怎么做才好？来看优秀案例！
《中共中央国务院关于深化医疗保障改革的意见》《“十四五”全民医疗保障规划》均为医院高质量发展和合理合规使用医保基金指明了方向，南京大学医学院附属鼓楼医院（以下称南京鼓楼医院）深入贯彻落实国家文件精神，通过加强组织领导、明确规范职责、提升医疗服务质量等举措，加强自身医保基金使用监管，提升医保基金使用功效。
管理举措
二是对全院医疗价格收费行为开展自查与整改。对照2021年《江苏省基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围及支付标准（20210519）公示版》和《南京医疗保障基金使用负面清单》第一期、第二期、第三期征求意见稿，医院主动与临床专家、护理学带头人等专业人员对清单进行临床认证，在向省、市医保局陈述认证结果的同时，牵头对全院医疗价格收费行为开展自查与整改，医保、医务、护理、临床、信息等部门集体逐一对照负面清单规则要求，厘清哪些信息技术可控、哪些医疗行为需制度规范、哪些问题需综合治理等，实现分工负责、综合管理与医疗行风建设整体推进。
对正在执行的部分医疗服务项目收费，有项目因计价单位设置不统一而难以管理控制，医疗机构执行中容易发生非主观意识的不合理收费行为。例如，“氧气吸入”物价编码“120300001”，计价单位“小时”、单价4元，说明“每天不超过65元”；“氧气吸入”物价编码“120300001-a”，计价单位“日”、单价65元，说明“持续吸氧”。这就出现了既有按“日”也存在按“小时”计费氧气吸入情况，不同科室的计费方式容易出现超收费上限行为。为便于临床操作，减少收费科室累计超费及手工退费等问题，医院取消按“日”计费氧气吸入，保留按“小时”计费氧气吸入，同时按照每天不超过65元折算按“小时”计费价格，在后续转科“持续吸氧”计费时进行系统提示，并对超过65元以上的费用采取系统不予计费规则管理。
2021年，医保办联合医务处、护理部、信息管理处、门诊部等部门定期召开例会，持续研究和推进医保规则控制系统研发，截至2022年3月，医院共通过医保规则262条，其中，已通过信息系统控制71条，关闭使用收费医嘱库等方式处理15条。借助信息技术，医院将人工审核管理转化为信息系统智能审核，将医保管理流程集中在事前和事中监控和防范，结合事后持续追踪，进行闭环管理，提升了医院的综合管理效能，维护医保基金安全。
2021年，医院完成新医疗收费项目成本测算并向上级卫生健康和医保部门申报91项；向省、市卫生健康及省、市医保部门申报“重睑成形术”等280项医疗项目收费调价，组织开展床位费、诊察费调研，并分别撰写建议调价的专项报告报上级主管部门。医院还组织开展了4次复杂型临床诊疗类服务价格项目遴选工作，2021年全年总计选出336项次临床诊疗类服务价格，并提出调价的合理化建议。
管理成效
一是医疗服务效率提升。2021年，医院实现了医保患者门诊和住院收治“两升一降”。其中，医保门诊共收治342.28万人次，同比增长21.71%；医保门诊医疗收入同比增长18.22%；医保门诊收治均次费用325.32元，较2020年降低2.79%。医保住院共收治11.1万人次，同比增长25.54%；医保住院收入同比增长18.05%；医保患者住院收治均次费用较2020年降低6.26%。
二是学科高质量发展。医院连续两年在国家公立医院绩效考核中保持全国前列，省内排名第一，CMI（即病例组合指数）指标在两年国考全国排名中分别位列第八名和第七名。2021年，医院作为江苏省唯一一家医院，入选国家公立医院14所高质量发展试点单位。
三是守护医保基金责任意识增强。通过各职能部门每月持续性制度化的月基础考核、通知临床限期整改、科主任年度目标责任书签约考核等，医务人员日常诊疗行为进一步规范，医生自我管理和自我约束观念进一步增强，全链条管理进一步细化，全院医护人员作为医保基金“守门人”的责任感进一步加强。
四是区域影响力提升。医院充分发挥自身优势，帮扶基层和社区医院，被帮扶医院从二级医院升至三级医院。针对周边医院，医院实行科室直接派人“点对点”帮扶和院间整体协议帮扶，提升了被帮扶医院的诊疗能力和技术水平，实现了一、二、三级医院与三甲医院专科、病区之间的疾病上下游分级诊疗。医院护理团队还对众多社区医院进行安宁疗护技能培训和疾病终末期的人文关怀照护，将人文医学与社会影响、社会效益相结合，在周边省份的影响力逐渐提升。医院异地就医使用医保基金的质量、出院病人数量，医院患者满意度与综合评比均名列全省前列，医保基金历年给付率均为100%。
专家点评
北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系副研究员崔涛
近些年来，“三医联动”改革同步推进，医保改革作为其中的重要环节发挥了重要作用。随着医保支付方式改革的探索和试点工作的逐步推进，医院、医生面临着更大的改革推力，为适应医保支付方式的变化，长期以来其所适应的项目付费方式下的医疗行为和习惯将发生巨大改变。在此过程中，医院医保办发挥着连接医院和医保部门的桥梁作用，也发挥着医院内连接管理与业务部门的桥梁作用。发挥其作用，对医院、医生尽快调整医疗行为以适应新的医疗保险支付方式、保证医院医疗服务收入稳定和增长至关重要。