一、医疗保险管理信息系统中的数据传输设计方案
医疗保险管理信息系统中的数据传输设计方案可以分为这两大类型：第一类是需要及时传输的数据信息，这些数据信息主要包括参保人员个人医疗保险基本信息，住院基本状态及开设的账户信息；第二类是固定的急需要传输的数据信息，主要包括参保人员住院费用支出明细信息、参保人员在医院中的整个费用具体信息、社保局在医疗中的报销比例、报销限额、报销范围等各种政策。针对医疗管理信息系统的特点和传输数据的特殊性不难看出，采用这个系统进行医疗保险管理系统进行数据传输要实现整个各个医院中的医疗信息和社保局各项管理信息及时进行相互传输，如下图所述，在这个医疗保险管理信息系统中，整个医院必须及时地将参保人员在医院中的各种账户信息传输到医疗保险管理信息中心，从而在社保信息中心对参保人员的费用进行计算，参保人员在医院看病时，医院会将参保人员的最新个人基本信息在电子卡中进行更新，医院将定时地向社保局医疗保险管理系统中传输参保人员的住院具体消费情况，该系统设计方案的主要优点在于，医疗保险管理信息中心能够及时地快速掌握到每一个参保人员在医院期间的消费明细和整个医院在参保人员医疗保险管理中心产生的各种费用。
二、在医疗保险管理信息系统根据实际情况决定数据传输
三、医疗保险管理信息系统采用FTP编码的程序来实现数据传输
面对医疗保险管理中心和医疗机构中需要及时传输数据时，整个医疗保险管理信息系统将会采用FTP编码的程序来实现数据的传输，该系统在数据的传输过程中需要的数据都是由医疗保险数据中心来完成整个数据的整体性传输过程，参保人员的个人医保信息在指定的医疗机构进行数据传输成功后，系统将整个医疗保险中的参保人员的信息情况下载到定点的医疗保险机构中去，整个系统中采用FTP的编码实现数据的传输过程主要表现为：医疗保险管理中间将医疗机构需要传输的参保人员医保情况数据进行整体打包后，在经过数据加密后，存放到相对应的文件夹目录中去，这些数据包通过整个网络系统的整体运输，将整个数据包传输到相应的医疗机构规定的文件夹中，医疗机构在自己运行的程序中收到数据后将数据的文件夹进行解压后，在进行数据的具体修改然后存放到自己系统中的文件夹数据中，在这个医疗保险管理信息系统中采用FTP编码进行数据传输的一个设计，主要是方便于医疗保险指定的医疗机构在参保人员医保的使用情况中产生的数据的一个传输过程，有利于在数据传输中产生的不必要麻烦的减少，方便医疗机构及时掌握到参保人员的医保具体情况，为医疗机构的工作带来了许多的便捷之处。
结束语
关键词：大病保险；“合署办工”；功能探析
中国大病保险采取政府委托商业保险机构自主经营模式，这是中国医改制度创新，其目标是将医疗费用控制和医疗服务质量提高结合起来，抑制过度医疗，提高群众健康水平。为实现这个目标，大病保险实践中出现“合署办工”制度。本文对“合署办工”制度功能作一探讨分析。
一、中国大病保险“合署办工”基本做法
二、中国大病保险“合署办工”功能分析
三、中国大病保险“合署办工”制度实施建议
“合署办工”将保险费用与医疗服务结合起来，以最少医疗成本达到最高医疗服务质量，对中国大病保险可持续发展起到积极作用。我们应围绕“合署办工”功能，完善机制，有效促进中国大病保险可持续发展。
（一）不断提高医保局和商业保险机构之间的合作水平
医保局是大病保险政策制定者、管理者，是大病保险经营委托人，具有政策、信息等优势。商业保险机构通过“合署办工”机制，在医保局指导下开展大病保险业务，两者在业已形成的一整套行之有效的管理监控制度基础上，还要不断提高合作水平。政府部门根据需要，可以委托商业保险机构对医疗服务机构服务监督和调节权利。商业保险机构依据政府委托权、调节权，对医疗服务的质量进行监督，对评价好的医院进行奖励，对评价差的医院进行罚款。监管方式由事后监管逐步向事前管理控制迈进，向合理检查、合理治疗、合理用药相结合的综合管理迈进。医保局应科学确定大病保险的价格，使大病医疗统筹基金能达到以收定支、收支平衡或略有微利，使商业保险公司有持续经营的能力，为共同推动大病保险事业做出贡献。
（二）不断提升商业保险机构“合署办工”专业化服务能力
大病保险是一种服务，只有保证了服务的质量，才物有所值。政府部门要规范商业保险机构服务行为，不断提升其专业化服务能力。首先，建立大病保险管理信息平台。大病保险是公共产品，一方面和基本医疗保险相连接，另一方面和商业保险机构相连接。有些信息政府不能提供给商业保险机构，但没有疾病发生率等信息，商业保险机构不能对大病保险精细化经营，因此，政府应将两方面结合起来，建立信息管理平台，纠正信息偏差，加强实时监控，规范商业保险机构、医疗机构和被保险人行为，使市场成为有效市场；其次，保监会应对承保大病保险的商业保险机构实行动态监控，对服务质量、队伍建设方面作出要求，建立大病医保的准入和退出机制。对经营大病保险商业保险机构给予减免保险监管费等政策的支持，对恶性竞争等行为进行处罚。再次，要建立部门联动机制，建立以参保人满意度为核心、同行评议为补充的医疗服务行为评价体系，建立以保障水平和参保人满意度为核心的商业保险机构考核办法，加大对违约、违规行为的查处力度，不断提高商业保险机构的服务质量。
（三）有效促进医保局、商业保险机构、医疗服务提供者和投保人之间结合
在中国目前医疗体制中，医保局、商业保险机构一般只关心为承保服务收取多少费用，而对提供服务质量不甚关心。医疗服务提供者最关心的是提供最好的服务，而对所提供服务成本考虑很少。投保人所希望的是用最少的保费来获得最高质量医疗服务，而不去考虑所投保险在此项服务开支多少。这些想法相互冲突，若四者没有协作机制，不将筹资和医疗服务有机结合起来，不将费用控制和服务质量提高结合起来，大病保险将不能达到其应有功能，与制度设计初衷不符。通过“合署办工”平台，在利益面前各有退让，四方利益有机统一，将形成一个廉价、高效、高质量的医疗管理体系。因此，要建立医疗服务提供者网络，各种服务通过预先选定的医疗服务提供者网络来提供；要实行包干制支付方式，按照预定的、按月预付的保险金提供所需要服务；要建立监督机制，对所接受的医疗和医疗成本进行监督，对定点医疗机构实地审核，对门诊抢救费用进行实地核查。
参考文献：
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