当前，医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段，医保欺诈的数额越来越大，手段也不断花样翻新。“骗保不再仅仅是个人行为，不少医药机构也加入了骗保套现的行列。”浙江省医保中心主任卞正法说。
舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号，吸引大批病人就诊。浙江省医保部门组织的专项检查发现：从2013年1月至2014年3月6日，该院白内障手术病人300人次，发生医疗费用164.76万元，涉及医保基金98万余元。而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术，以住院形式刷卡结算，大量套取医保基金。
近年来，此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为，不断浮出水面。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动，包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。截至2014年12月中旬，仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。
卞正法告诉记者，有的犯罪团伙以医疗机构为活动场所，以参保病人为目标人群，提供制售虚假发票骗保的“一条龙服务”。义乌市的王某从朋友那里学到这个“发财路子”后，先后多次利用虚假的首都医科大学附属北京天坛医院、中国人民解放军总医院等医疗机构的发票，骗取医保基金55万余元。
“面对海量的数据、信息，如果仍像过去那样依靠人工手段审核，发现问题无疑像大海捞针。”有专家表示。
大数据全程监控
为遏制骗保案件频发及过度医疗问题，浙江省在加大打击力度的同时，通过信息化手段，建立起“智能化”的长效管理机制。
——5000万参保人信息整合，走遍全省一张卡。以往新农合医保报销都是先自费，再通过发票手工操作报销，信息上的滞后统计使不法分子能够在不同医院，以医保的价格囤积大量同类药品，再以市场价售出，在套取现金的同时赚取差价。
2014年9月，浙江省实现居民医保与新农合的合并统筹管理，全省5000多万居民只要有一张社会保障卡，就能在省内定点医疗机构看病就医，并且能够实时结算。“参保人信息的整合是实现智慧管理的第一步，统一报销标准、提高信息化程度是大数据监管的基础。”浙江省人力资源和社会保障厅医保处处长王平洋表示。
——医保医师“一人一码”，规范准入和退出机制。“病人的大部分医保基金，都是通过医生的处方用出去的，只有管理好了医保医师，才能真正管好老百姓的救命钱。”王平洋介绍说，违规开大处方、超量配药、跨科室跨病种配药等违反医保管理规定的行为都会被“记录在案”，扣完了分数的医生必须重新参加医保政策培训，通过考试后才能恢复行医资格。
同时，建立医师准入和退出机制。医保经办机构可以中止或解除医保医师服务协议，情节严重的可注销其服务编码，省内五年内不与其签订医保医师服务协议。“由于现在大部分正规医疗机构都是医保定点医院，这样相当于该医生在省内不会有正规单位聘用了。”浙江省人力资源和社会保障厅宣传教育中心副主任诸葛晓荣说。
——智能审核，医生身后有“电子眼”。病人在医院看个感冒，常常会要求医生“您顺便帮我开两盒降血压的药吧”，以往医生都会顺手帮病人这个“小忙”，但是有了医保监管平台后，再这么做电脑就立刻会跳出警示语——违规操作。浙江省组织专家制定了首批60个门诊常见病诊疗用药规范。“生什么病，用什么药，大概需要多少费用都在监管平台上有规定。”王平洋说，有了这个智慧系统，就像是在医生身后安装了“电子眼”，时刻规范医生的行为。
医保监管平台还运用大数据，按照预先设定的规则参数，对医院上传的结算数据逐一检查，筛选并标记出可疑数据。“智能审核系统彻底改变了对海量信息逐一审核的传统方式，转变为从可疑信息中发现问题，提升了审核效率。”卞正法表示。
异地医保更需“大数据一盘棋”
不过，浙江通过“智慧平台”实现医保监管方式重大转变的同时，也遭遇了一些需要上级部门协调帮助才能破解的难题。例如异地医保欺诈难题，就不是浙江以一省之力所能彻底解决的。
2014年上半年，浙江省医保中心工作人员多次奔赴北京、上海、广州、南京等地，追查大额报销票据的真实性。“事前要与外地医疗机构取得联系，得到其配合，发现发票造假情况后，还要向公安部门报案。异地追查牵涉多地多部门，工作难度很大。”卞正法说。
此外，医保管理人员的思维也需要转变。互联网思维最重要的一点是重视客户体验。对于医保监管部门而言，医疗机构、医生、病人都是“客户”，以往“我出文件你执行”的传统管理思路难以应对监管的新形势，也无法调动医务人员控费控药的积极性。王平洋等认为，未来应寓监管于服务之中。“虽然监管更严格细致了，但老百姓和医生应该感受到的是看病更方便、报销更快捷、基金使用更透明。”(半月谈记者黄筱岳德亮)