以案说法|关于保险合同中“共享保额”的司法认定约定法院投保人保险公司

将“共享保额”明确为“均分保额”的特别约定是否有效?孙广军律师经办的一起保险合同纠纷案涉及此问题。一审中被告保险公司未对“共享保额”作出明确说明,败诉后其上诉理由和二审主要争议焦点之一是关于“共享保额”的认定。

审理法院:江苏省南京市中级人民法院

案号:(2024)苏01民终6362号

裁判日期:2024.5.30

一、基本案情

2022年8月,T保险公司江苏分公司的员工发送自助投保链接,代为D某向T保险公司投保“全家福-三代同堂”(2022版)保险。保单载明:主被保险人及其配偶意外伤害总保额10万元,意外医疗共享保额5万元。特别约定:若被保险人投保时存在精神、行动障碍或患有恶性肿瘤、心脏病、肢体瘫痪、3级高血压等则不在承保范围。2023年4月某日,Q某(D某的配偶)上厕所时摔倒,入院诊断:左侧放射冠及基底节区脑出血;高血压病;2型糖尿病。

一审法院认为,原告D某为其本人及其配偶Q某在被告T保险公司投保了意外医疗、意外住院津贴等险种,约定主被保险人、配偶发生人身意外共享保额5万元。虽然保险合同特别约定被保险人投保时存在3级高血压不在承保范围,但T保险公司并未提交证据证明其在投保人投保时询问过投保人及被保险人是否患有3级高血压及告知投保人患有3级高血压不能作为本保险被保险人。一审法院判决被告向原告支付医疗保险金。

T保险公司不服一审判决,上诉至南京中院,请求驳回原告全部诉请。主要事实和理由之一为:一审法院遗漏查明共享保额的约定,以致保险金额认定错误。保单约定意外医疗限额为主被保险人、配偶共享保额5万。特别约定:每一个被保险人的保险金额等于保险单中的总保额金额除以保单实际录入的被保险人数。本案中,主被保险人为原告D某,连带被保险人为其配偶Q某,根据合同约定,主被保险人及其配偶共享保额为5万,各被保险人的保额应为2.5万元。T保险公司即便需要承担保险责任也应在2.5万元的医疗费用范围内承担责任。

二、法院裁判

南京市中级人民法院开庭审理后认为:T保险公司将“共享保额”明确为“均分保额”的特别约定,已超出人们对“共享”一词的通常理解和普遍认知,如按照T保险公司的解读,则该条款实际构成对T保险公司责任的限缩。在此情形下,T保险公司应当就该特别约定向D某进行提示、说明。但纵观案涉保险的签订过程及T保险公司的举证情况,在案证据尚不足以证明T保险公司已就“共享保额”的特别约定向D某履行了提示和明确说明义务。故本院认定T保险公司关于“共享保额”的特别约定条款不产生效力,则其以此约定主张其承担的理赔责任以2.5万元为限,缺乏事实和法律依据,本院亦不予支持,最终驳回上诉,维持原判。

三、律师观点

针对T保险公司主张的“共享保额”为“均分保额”的特别约定,孙广军律师的主要意见被法院采纳。

(一)特别约定虽用加粗字体,但所有13条特别约定均用加粗字体且字体较小,内容繁多,对保险合同中免除保险人责任的条款,完全没有以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示。

(二)保险人将“共享保额”具体约定为根据被保险人人数均分,其实质为免除和限制保险人责任的条款,保险人对其履行了提示和明确说明义务负有举证责任,如保险人举证不能的,应认定该特别约定对投保人不发生法律效力。

(三)保单首页载明的共享保额,应作通常理解。将“共享保额”明确为“均分保额”的特别约定,已超出人们对“共享”一词的通常理解和认知。采用保险人提供的格式条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,应作出有利于被保险人和受益人的解释。

本案法院最终认定“共享保额”为“均分保额”的特别约定无效,依法保护了被保险人、受益人的合法权益,也进一步提醒了保险公司应规范保险合同条款的措辞,对于设置免除和限制保险人责任的条款切勿任性,也要注意充分履行其提示、说明义务,使保险合同的签订真正建立在平等协商,充分了解各方权利义务的基础之上。

THE END
1.重复保险的分摊方法重复保险的分摊方法 重复保险是指在保险合同中,同一风险被多家保险公司承保的情况。为了避免重复赔付和保险公司之间的争议,需要采取适当的分摊方法。一种常见的分摊方法是按比例分摊。根据每家保险公司承保的金额比例,将赔偿金额按比例分配给各家保险公司。例如,如果A公司承保了50%的金额,B公司承保了30%的金额,C公司承...https://www.xyz.cn/toptag/zhongfubaoxiandefentanfangfa-64352.html
2.重复保险分摊的方法通常有()重复保险分摊的方法通常有()A、比例分摊责任制B、限额责任制C、分工责任制D、超额责任制E、减额责任制 查看答案解析 【正确答案】A、B、D 【答案解析】自考365网小编精心为广大自考学员整理的相关历年试题及答案解析,想了解相关自考试题请持续关注自考365网校。让自考更有氛围,想加入自考365交流群请添加小编微信zb...https://www.zikao365.com/ask/ad19051307508.shtml
3.重复保险的分摊原则重复保险的分摊方法 重复稳妥是指投保人对同一个险种重复投保的行为,现在在生活中有些人对某些东西特别注重的时分,就会重复投保。对稳妥公司来说,投保人重复稳妥并没有害处,仅仅要知道详细的重复稳妥的分摊办法。1.稳妥金额份额职责制这种办法是以每个稳妥人的稳妥金额与各稳妥人的稳妥金额总和的份额来分摊丢失金额。http://www.77law.com.cn/label/16844
4.重复保险的分摊方式重复保险的分摊方法 重复稳妥是指投保人对同一个险种重复投保的行为,现在在生活中有些人对某些东西特别注重的时分,就会重复投保。对稳妥公司来说,投保人重复稳妥并没有害处,仅仅要知道详细的重复稳妥的分摊办法。1.稳妥金额份额职责制这种办法是以每个稳妥人的稳妥金额与各稳妥人的稳妥金额总和的份额来分摊丢失金额。http://www.family-law.cn/label/17222
5.重复保险分摊原则例题理想股票技术论坛关于重复保险分摊原则的例题解析,涉及保险赔付的计算与分配。 ,理想股票技术论坛https://www.55188.com/tag-09596267.html
6.5.3.1损失补偿原则是指在重复保险的情况下,当保险事故发生时,各保险人应采取适当的分摊方法分配赔偿责任,使被保险人既能得到充分的补偿,又不会超过其实际损失而获得额外的利益。 (3)重复保险的分摊方式 a.比例责任分摊方式:即各保险人按其所承保的保险金额与总保险金额的比例分摊保险赔偿责任。重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不...http://www.wanquanbx.com/h-nd-84.html?fromMid=3
1.瑞众保险赤峰中支讲消保关于保单的“现金价值”你了解多少...一般长期保险合同内会附有“现金价值表”,投保人想查看保单的现金价值,可以从保险合同的前几页,方便投保人随时查看。 2.现金价值计算方法 在必须详细阐述其计算流程的情况下,可以给大家简化地给出一个数学公式: 保单的现金价值=投保人已缴纳的保费-保险公司的管理费用开支在该保单上分摊的金额-保险公司因为该保单向...https://www.zgswcn.com/news.html?aid=225818
2.保费金额如何进行合理计算?这种计算方式有哪些影响因素?股票频道在保险领域,保费金额的计算并非简单的数字累加,而是一个涉及多个因素的复杂过程。合理计算保费对于保险消费者和保险公司都至关重要。 保费的计算通常基于风险评估。对于人寿保险,年龄、健康状况、职业风险等是关键因素。年龄越大,健康风险可能越高,保费相应增加;从事高风险职业的人,如消防员、高空作业人员等,其保费也会...https://stock.hexun.com/2024-11-07/215403258.html
3.重复保险的分摊方法重复保险是指投保人对同一个险种重复投保的行为,目前在生活中有些人对某些东西特别重视的时候,就会重复投保。对保险公司来说,投保人重复保险并没有坏处,只是要知道具体的重复保险的分摊方法。 1.保险金额比例责任制 这种方法是以每个保险人的保险金额与各保险人的保险金额总和的比例来分摊损失金额。车船税是什么?如何...https://www.66law.cn/laws/164606.aspx
4.重复保险案例分析题其他该车主认为,购买双份保险理应获得双份理赔,但他随后得知,车险重复投保并不能获双份赔偿。 买完之后他才告诉我,如果在事故中对第三者造成的损失低于10万元,就两家保险公司按比例分摊,或者只能向一家公司申请赔偿。 分析 应避免超额投保 据了解,根据的相关规定,车险中重复保险的各保险人赔偿保险金的总和不得超过保险价...https://m.shenlanbao.com/zhishi/10-385810
5.理财规划师三级考试之保险的基本原则2、重复保险分摊原则 (1)含义 (2)必须具备的条件 (3)分摊方式P157/P182 ①比例责任分摊方式 ②限额责任分摊方式 ③顺序责任分摊方式 例:某公司以价值100万元的物品,分别向A、B、C三家财产保险公司投保,保险金额为40、60、100万元。当发生保险时,保险标的遭受损失80万元。问按不同的分摊方式各保险公司应承担的...https://www.yjbys.com/edu/licaiguihuashi/5522.html
6.损失分摊原则是在被保险人重复保险的情况下产生的补偿原则的一个...重复保险是指投保人对同一保险标的、同一保险利益、同一保险事故分别向两个及两个以上保险人订立保险合同,且在相同的时间内,其保险金额的总和超过保险价值的保险 D. 重复保险的分摊赔偿方式主要包括比例责任分摊、限额责任分摊和顺序责任分摊三种方式 查看完整题目与答案 【多选题】重复保险的分摊赔偿方式包括( ...https://www.shuashuati.com/ti/83e3787162f44f7ebbcf3251c8610229.html?fm=bd3ef568592122e5e6a3ddcddcd4df8679
7.财产保险(重点归纳)(精选6篇)3、重复保险分摊方法:(三条)(注意计算公式和举例) 四、近因原则 1、定义 2、保险实际业务中确认近因的要素单一原因 多种原因(四点) 第三节 一、保险人权利的行使(五点) 二、保险人义务的履行(六点) 三、投保方权利的行使(三点) 四、投保方义务的履行(六点) ...https://www.360wenmi.com/f/filep7h7g5bl.html
8.2010年1月全国自主考试(国际运输与保险)真题自考11.从保险的职能来看,保险区别于其他补偿损失方法的根本标志是 A.投资职能 B.分摊职能 C.救济职能 D.融资职能 12.目前国际上普遍使用的共同海损理算规则是 A.约克·安特卫普规则 B.北京理算规则 C.海牙规则 D.维斯比规则 13.舱面险属于 A.平安险 ...https://www.educity.cn/zikao/28029.html
9.全国保险代理从业人员资格考试试卷b、风险提示 b、飞机保险 b、限额责任制 56、在我国常见的货物运输保险险种有( )等。 a、远洋船舶保险 a、比例责任制 c、国内航空运输货物保险 c、顺序责任制 57、按照我国《保险法》的规定重复保险所采用的分摊方法是( ) d、第一责任制 03-30 英语高考试卷全国试卷试题03-19...https://www.ruiwen.com/zigekaoshi/1368448.html
10.重复保险的分摊方法是什么?保险知识问答重复保险的分摊方法是什么?有人知道吗?谢谢!我爱卡网友 2020-03-11 浏览:7579 全部回答 我爱卡卡友 2020-03-11 1、顺序责任制:各保险公司在赔付限额内,按保单的顺序依次赔偿。 2、限额责任制:按照各保险公司规定的最高赔付限额分摊赔付。 3、比例责任制:按照各保险公司的保险金额,承担一定比例的损失,来分摊...https://www.51credit.com/wenda/840919.html