推广三明医改如何解决动力不足是个难题，就中国当前的行政体系来看，推行目标责任制是最有效方法。
01三明医改为何推广难？
（一）对三明模式认识不足
1.三医联动
2.支付健康
三明在纠正不合理医疗的基础之上，紧紧围绕健康中国战略，通过医保支付方式改革，将医保基金按人头打包给辖区医共体（总医院），实行“结余留用、超支不补”的激励约束机制，进一步引导公立医院规范医疗行为减少医疗浪费；通过积极管护辖区人群健康，让老百姓少得病、迟得病来减少医保基金支出，增加医保结余作为医务人员健康管护的报酬，从而不断提高医务人员阳光收入。
（二）改革缺乏原动力
三明医改是一场医保基金巨额亏空倒逼出来的改革。2010年，三明市职工医保统筹基金亏空1.43亿元，2011年亏空扩大到2.08亿元，财政无法兜底，改革势在必行，这从另一方面说明了三明医改之艰难，更突显三明医改成效取得来之不易。现如今，随着三明医改经验升华推动国家医保局成立后，加强了对欺诈骗保及不合理收费打击力度，各地医保基金亏空的风险已显著降低，为防范医保亏空而推动医改动机不足。虽然各地学习三明经验文件不断，但是却缺乏像环保那样强力督查，各地并没有将落实医改责任纳入政府绩效考核体系之中，对年度人均医疗总费用、年度人均药品耗材费用、年度人均个人承担的医疗费用、当年度人均预期寿命、群众满意度调查指数等指标进行考核，导致政府一把手对推动医改不上心，医改责任无法层层传递落实到位。
（三）三医改革难协同
三明模式难以推广另一重要原因在于，三医改革难以协同。医疗、医药、医保分别归口于卫健、市场监督、医保局，在改革推进中基于各自利益相互掣肘难以协同，其中最明显例子就是卫健与医保角力。三明经验在于充分落实医改责任，由党委和政府一把手分别担任医改领导小组正副组长，由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作，由此超出各自部门利益的三医协同改革才得以实现。
（四）改革者担当不足
医改之所以这么难推动，最核心问题和原因还在于医疗医药领域专业性、隐蔽性、垄断性，既得利益群体非常庞大。医改都是朝着打破既得利益去冲锋陷阵、去炸碉堡式的改革，这是太得罪人的事，使搞改革的人非常危险，不改革又不会被问责，导致各地领导这么多年不想担当、不敢担当而选择躺平。在如今这个网络时代，舆情也是改革者所担心。从这次国家医保个人账户改革风波足见，任何改革都会涉及利益调整与再分配，既得利益者容不得任何眼前利益的损失，而对长远收益却往往会短视。
02推广三明医改建议
1.提高认识
△医疗服务性收入占医药总收入的比重从改革前18.37%提到2021年43.05%（其他地方不到30％）
△公立医院工资总额由2011年的3.82亿元增加到2021年的19.56亿元，增加了4.12倍
三明推行目标年薪制，不只是为了提高医务人员薪酬水平，更是为了建立患者利益至上的激励机制，让医务人员摆脱与医疗业务量全面挂钩的“计件式”绩效模式，杜绝由此引发的“大处方”、“大检查”、“大治疗”等过度医疗行为。三明医改薪酬改革大致可分为两个阶段:一是以纯医务性收入作为公立医院工资总额的相对公益阶段，将药品耗材费、检查检验费等非医务性收入剔除在公立医院工资总额之外，杜绝“大处方”、“大检查”。二是采取基本年薪加绩效年薪模式的真正公益阶段，基本切断了医务人员薪酬与医疗业务量关联。通过实行全员岗位目标年薪制，以基本年薪为主、绩效年薪为辅，各岗位基本年薪标准：主任医师30万、副主任医师25万、主治医师20万、住院医师15万，护士为同职称医生的70%等等；绩效年薪总额等于（医疗服务性收入+医保基金结余）X10%。
三明医改的精髓是坚定不移贯彻落实习近平总书记以人民为中心的发展思想，践行人民至上、生命至上的理念，以健康为中心进行三医联动改革，紧紧抓住关键的六个头（“六个头”:管好医院户头、斩断药品抽头、用好基金寸头、激励仁心笔头、减少病人床头、延长健康年头)。从改革脉络可见，三明医改终极目标也并非只是提高医务人员阳光收入，因为目标年薪既有提高也设有天花板，以防止公立医院以损害患者利益方式来过度逐利，因此保障医务人员较高收入的根本目的还在于获取其对改革支持，并享受到改革红利，实现医患共赢。三明医改初期目标曾被简要归纳为“三个回归”：让医疗（医院)回归救死扶伤、让医生回归看病角色、让药品回归治病功能。随着三明医改步入以健康为中心第三阶段，促进医疗保障向健康保障转变，建立与全人群健康水平提升目标相匹配的健康绩效考评体系已经成为三明医改新目标，就是建设新时代健康保障体系，为全民提供健康保障，让医保基金从只能支付看病治疗上升到支付健康管护，让医院和医生从过去希望病人越多收入越多薪酬越高，转到希望病人越少老百姓越健康收入更多薪酬还更高。
由此可见，三明医改并非一成不变，而是在完整规划顶层设计基础上与时俱进的，学习与推广三明医改不能管中窥豹，而是要整体学习三医联动改革，不但要学各项改革措施，更要学会把握改革时机。拿药品零差率改革来说，三明就紧紧抓住取消药品加成这一稍纵即逝改革机会，将由取消加成腾出的费用空间通过医疗服务价格调整，采用价格平移的方式将其总额的85%转化为公立医院医务性收入，另外15%通过药品降价方式返利于患者。同时财政对于公立医院15%损失部分予以10%补偿。而在其它地区，因为没有抓住窗口期调整医疗服务价格，导致取消加成的费用空间很快被药品价格上涨所挤占，不但未实现降低药价政策目标，反而助长了药品价格虚高，与零差率初衷南辕北辙。
2.压实责任
推广三明医改如何解决动力不足是个难题，就中国当前的行政体系来看，推行目标责任制是最有效方法。只有将医改关键指标如：年度人均医疗总费用、年度人均药品耗材费用、年度人均个人承担的医疗费用、当年度人均预期寿命、群众满意度调查指数等纳入对地方政府考核体系之中，作为一把手履职重要考核指标，产生由一把手推动、责任层层传递的改革压力，以此来推动改革。要将由党委和政府主要负责同志(双组长)或其中一位主要负责同志担任医改领导小组组长、由一位政府负责同志统一分管医疗、医保、医药工作作为医改组织指标监测体系之首。
医改推动中，一把手毕竟肩负全局，难免精力不足；而政府分管领导往往非医出身，对三医联动改革难以全局掌控，此情形之下卫健、医保、药品监督等职能部门参与推动尤显重要。在目前分权而治模式之下，各部门很难协同改革，更多是对部门利益争取。比如公立医院由卫健主管，卫健部门对医保出台控费措施很难支持；而对于亟需提高的医疗服务价格，医保部门又不愿意买单而难推动。这种相互掣肘困局导致医改推进乏力，板子既打不到一把手身上，也无法让某个职能部门来背锅，这是典型的因权责不统一导致的怠政。打破僵局的办法就是像医保整合那样，将卫健、医保、药品监督职能进行整合，促进各部门协同落实医改责任，承担政府医改绩效考评责任。可能有人会担心这样的大部制改革会导致权力过度集中，我们应该要有道路自信、制度自信，医改是世界性难题，在这个重大民生领域关键性改革中必须权力集中才能闯出一条路子。
3.勇于担当
三明医改之初改革团队承担了常人难以想象的压力，甚至要面临人身安全风险，触动利益比触动灵魂还要难。改革要允许试错，全社会，尤其是舆论应给予改革者以宽容与支持，允许探索者在摸索中负重前行。可喜之处是三明已经为全国医改探出一条可行之路并得到党中央国务院高度肯定，后继者只需要在学习中发扬光大即可，承担的政策风险已远低于在错综复杂困局中摸索前行的三明医改人。
作者：李玲北京大学教授、朱顺生沙县区总医院医生
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