原告周x之父周某于2012年10月5日作为投保人及被保险人,周x作为身故受益人(比例100%)在XX保险公司投保生命吉祥三宝A款两全保险(分红型)。合同生效日期为2012年10月17日,缴费年限5年,基本保险金额5万,周某已全额缴纳保费。合同约定了不同情况下的保险责任及红利分配形式。2018年5月10日,周某因头部摔伤入院治疗,诊断有脑挫伤等多种病症。2018年11月9日再次入院,2019年1月26日死亡,死亡医学证明(推断)书载明死亡原因为“急性肺栓塞”。周x向XX保险公司理赔,保险公司支付了55815.3元,周x认为应按意外身故二倍赔偿,遂诉至法院。
根据周某提供的《居民死亡医学证明(推断)书》,明确指出其死亡原因为“急性肺栓塞”。这一诊断结果表明,周某的死亡是由于疾病引起的,而非意外事故。在保险行业中,对于被保险人的死亡原因有着明确的分类,通常分为疾病死亡和意外死亡。疾病死亡指的是由于自然疾病或疾病并发症导致的死亡,而意外死亡则是指由于意外事故导致的死亡。这两种死亡原因在保险合同中通常有不同的赔付标准和条件。
然而,周某的家属主张按照意外身故的标准进行赔付,即要求保险公司支付基本保险金额的二倍作为赔偿。这一诉求与合同中关于疾病死亡的赔付条款不符。因此,保险公司决定按照疾病身故的条款进行赔付,而不是意外身故的条款。
法院认为争议焦点在于按意外身故还是疾病身故支付保险赔偿金。
首先,原告提供初步证明显示周某因意外撞伤头部手术及后续治疗无效死亡,符合意外身故保险金支付条件,保险人举证能力更强,若认为是疾病死亡应承担举证责任,死亡医学证明为推断结论,不能充分证实为疾病死亡。
其次,周某意外摔伤后的连续医治行为均源于该意外,保险公司未举证有因果关系中断事由,故认可周某因意外事故死亡。
最后,保险合同合法有效,投保人依约缴费,被保险人意外身故,保险公司应按约理赔。已支付单倍赔偿金额及终了红利,只需再支付单倍的基本保险金额与累计红利保险金额,依据《红利通知信》确定该金额为53482.16元。
在本案中,关键在于确定周某的死亡究竟属于意外身故还是疾病身故。原告提供了周某因意外受伤入院治疗直至死亡的一系列证据链条,具有较强的关联性。而保险公司仅依据死亡推断书认定为疾病死亡,依据略显单薄。法院依据举证责任分配及因果关系的认定,判决较为合理。这提示在保险理赔纠纷中,双方均应重视证据的收集与固定。对于投保人一方,要留存好能证明保险事故发生原因及过程的材料;对于保险公司,不能仅依赖单一证明,在有争议时应深入调查,以避免理赔纠纷的产生,保障保险合同双方的合法权益,促进保险行业的健康有序发展。