明明买了保险,为何无法报销?

随着保险意识的提高,很多家长都会给孩子买一份保险,多一份保障。泰安宁阳的孔女士给孩子买了重疾险和医疗险,可没想到,去年孩子生病住院,却发现买的这份保险出了问题。

2018年5、6月份,宁阳的孔女士在中英人寿,给两个孩子各买了一份保险:老大一年4120元,老二一年3600多元。孔女士说,自己给孩子们买的是医疗险和重大疾病险,之后每年续费。可直到2021年2月,老二因扁桃体发炎住院,花费了3600多块钱。自己才得知,原来每年300多元的医疗险从第二年就再没买上,所以孩子的医疗费不能报销。

在孔女士两个孩子所入的中英人寿保险合同中,特派员看到,保险名称是中英人寿爱守护尊享版重大疾病保险,没有关于医疗险的字样。四年交了三万多元的保费,到头来却只买了中英人寿的重疾险。孔女士丈夫说,问题出在了业务员的中途离职上,自从业务员离职,自己被拉到了一个更大的群,打那以后就没有人给自己服务了。

孔女士的丈夫认为,业务员的工作失误和保险公司的疏忽大意,是造成医疗险中断的直接原因。现在孩子的医疗费报销不了,他们要求保险公司全额退保,但遭到了拒绝。而保险公司不予退保主要有两个原因:一是孔女士从事过保险行业,二是这份保险是自保单,也就是保单上的代理人,是孔女士的丈夫丁先生。

单从目前的证据来看,这份保险合同确实有些奇怪:丈夫把保险卖给了妻子,而被保险人则是他们的两个孩子,也就是所谓的“自保单”嫌疑。对此孔女士的丈夫解释为“被业务员忽悠了”。事到如今,事情越来越复杂,医疗险是因何没续上,“自保单”又是否存在呢?带着这些疑问,特派员来到了中英人寿泰安营销服务部核实情况。

中英人寿的朱经理表示,公司之所以拒绝全额退保,还是因为之前提到的两个疑点:一是孔女士在2018年投保时,是其他公司的保险业务员;二是孔女士丈夫的“自保单”嫌疑。按照目前的证据,当时孔女士的丈夫确实是中英人寿的保险代理人;但按孔女士夫妻俩的说法,他们是被业务员刘先生误导了。眼下,两方最主要的矛盾出在医疗险的漏买上,对此朱经理也表示了歉意。

中英人寿泰安营销服务部朱经理:(办保险的业务员刘先生和咱们公司是什么关系啊?)就是保险代理制的关系(不是咱们公司的正式员工)对。在我这边上报的话公司是有一定责任的。

朱经理表示,希望孔女士和丈夫能提供更多的证据,他们也会继续向公司提出申请,争取早日解决。那保险公司拒绝退保的理由合理吗?

齐鲁频道法律服务团的张培田律师认为,在保险合同里孔女士是投保人,她和保险公司建立的是保险合同关系,双方需要按照合同关系来履行,如果保险公司退保的话,要符合双方约定的条件或者是法定的退保条件,现在重疾险已经建立,保险合同生效了,全额退保是不可能的。因为医疗险没有买上就想解除,在法律上是说不通的。

那么,孔女士可以向保险公司主张其他损失赔偿吗?齐鲁频道法律服务团的张培田律师认为,保险公司没给孔女士受理是因为保险公司的业务人员问题,这种情况下,给投保人造成一定损失,保险公司就应当承担一定的过错责任,对投保人进行一定的补偿。如果这个行为是业务人员个人的原因造成的,他不代表保险公司,那就是个人行为,要进行补偿的责任主体就业务员个人来承担。

律师分析得很清楚,即使孔女士从事过保险行业,孔女士丈夫有“自保单”的嫌疑,这些都不是问题,根本不影响保险合同的有效性。当然了,孔女士提出的全额退保,在法律上也是行不通的。建议双方各退一步,协商处理赔偿问题。

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