刘先生于2023年2月在某保险公司投保了一款一年期意外伤害医疗险。2023年4月1日上午，刘先生在某景区游玩时不慎崴伤右脚。景区医院医生对刘先生伤情做急诊处理后，建议转回居住地的大医院继续治疗。2023年4月1日晚上，刘先生在家人的陪伴下来到了居住地某民营医院，经检查发现右踝关节骨折，需要住院治疗。为了方便家人照顾，刘先生决定就在该院继续治疗。2023年4月11日，刘先生伤情好转后出院回家休养。2023年5月10日，刘先生痊愈，想起自己曾在某公司买了保险，便整理资料申请了理赔。2023年5月12日，保险公司以刘先生未在保单约定的医院就医为由予以拒赔。后经申诉，保险公司仅仅对刘先生在景区的急诊费用予以赔付。
二、案例分析
本案被保险人刘先生在景区游玩时摔伤入院，事实清楚，属于保单约定的外来的、突发的、非本意的、非疾病的原因直接导致身体受到的伤害，理应属于意外伤害保险责任范围。那么，保险公司以刘先生未在保单约定的医院就医拒赔，是什么回事呢
原来，市场上绝大部分险种的保单中“医院”的约定，并不是指我们认知中的所有医院。按照刘先生持有的保单条款约定，医院是指中国境内(不含香港、澳门和台湾地区)国家卫生行政管理部门医院等级分类中二级或二级以上的公立医院，一般不包括二级以下的社区医院、乡镇卫生院、民营医院等。所以本案中，刘先生为了家人照顾方便，就近选择的民营医院不属于保单约定的二级或二级以上的公立医院范围，自然不能获得理赔。
三、风险提示
在实务中，我们应该怎样避免刘先生的尴尬呢
2、查阅保单约定或拨打保险公司客服热线，被保险人需要就医前可自行查阅保单中对“医院”的约定，也可以直接拨打保险公司的客服热线咨询。
3、伤情紧急就近治疗后应快速转院。部分被保险人因为伤情紧急，不得不就近选择非保单定点医院就诊，但紧急情况排除后应立刻转至保单约定的医院。对于因伤情紧急治疗产生的门急诊费用，可以在治疗结束后向保险公司申请对应的理赔。非此情况外，被保险人必须在保单约定范围内的医院就诊方可获得理赔。
4、医保定点不一定是保险定点，社会医疗保险具有普惠性，因此对于医保定点医院的评定要求相对宽松。很多基层社区医院、民营医院都在医保定点范围内。但保险公司基于对风险的管控，对定点医院医疗水平和内部管理是有较高要求的。在实务中，二级及二级以上的公立医院才被纳入保险公司理赔范围。一些民营或私立医院必须通过保险公司的考察后方可纳入。另外，只有极少的险种接受基层社区卫生院的费用理赔。