我市城乡居民医保参保对象为除职工基本医疗保险应参保人员以及按国家规定享有其他保障的人员以外，其他所有城乡居民均属居民医保制度覆盖范围。具体包括农村居民、城镇非从业居民，在校学生及学龄前儿童，社区矫正对象，在我市居住且办理了居住证的未就业港澳台居民，在我市就读的港澳台大学生、外国国籍留学生，在我市永久居留的未就业的外国人，以及国家规定的其他人员。
原则上每年9月1日至12月31日为下一年度的集中参保缴费期。根据工作需要，省级医保行政部门会同税务部门可以适当延长集中参保缴费期。
（三）个人缴费标准
每年7月底前由省级医保行政部门会同财政部门按照国家有关政策合理确定下一年度全省居民医保的筹资标准。居民应当按年度一次性缴纳居民医保费，才能享受相应的医保待遇。大中专院校学生参保缴费及待遇享受统一按自然年度执行。除规定的特殊情形外，居民未在规定的集中参保缴费期内参保缴费的，不能享受居民医保待遇。
1．参保方式
续费参保人员可直接缴纳城乡居民医保费；正常参保缴费的特困人员、重度残疾人员（1—2级）、孤儿、事实无人抚养儿童等财政全额补助人员由医保部门统一做到账处理。
2．缴费途径
4．在校的大学、中专、技校学生由学校代收代缴居民医保费。
二、职工医疗保险参保缴费
（一）单位参保缴费
基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳，用人单位按8.7％缴纳职工基本医疗保险费（含生育保险缴费费率0.7％），职工个人按2％缴纳职工基本医疗保险费；用人单位缴费基数为上年度职工工资总额；个人缴费基数为本人上年度月平均工资，职工本人月平均工资无法确定的，以在用人单位起薪当月工资收入为缴费基数，从第二年起按上年度应发工资的月平均工资为缴费基数。上年度全省城镇从业人员全口径月平均工资作为全省职工医保的缴费基准值。职工个人月缴费基数的上限为缴费基准值的300％，下限为缴费基准值的60％。
用人单位在为职工参加基本医疗保险的同时，必须同步参加生育保险，职工个人无需缴纳。
职工大病保险费原则上由职工（含退休人员）个人负担。鼓励有条件的用人单位对职工（含退休人员）应缴纳的大病保险费酌情给予补助。大病保险筹资标准暂定为180元／年（即15元／月）。
（二）灵活就业人员参保缴费
灵活就业人员以上年度全省城镇从业人员全口径月平均工资的60％为缴费基数，按统筹地区用人单位缴费费率（8％）缴纳基本医疗保险费。大病互助费按180元／人／年的标准缴纳。
（三）个人帐户
在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2％。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2％确定，即75元／月。
灵活就业医保在职人员无个人帐户，2023年1月1日起以灵活就业人员身份办理医保退休的不建立个人账户。此类退休人员需自行于每年1月底前，按年缴纳当年度的大病保险费，否则将影响本人医保待遇。
（四）职工医保退休条件
1．达到医保退休年龄：
用人单位职工达到国家法定正常退休年龄（男满60周岁，女干部满55周岁，女工人满50周岁）或领取基本养老金后；
灵活就业人员年龄达到男满60周岁、女满55周岁或领取基本养老金后。
2．满足医保缴费年限：
参保人员的累计缴费年限（含视同缴费年限＋实际缴费年限）不得低于男满30年、女满25年，其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年，2024年起不得低于11年，以此类推，5年内逐步达到15年。
一、城乡居民医保住院起付线和报销比例
医院级别
起付线（元）
报销比例
基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）
200
85％
一级医疗机构或不设等级医疗机构
500
82％
二级医疗机构
800
80％
三级医疗机构
1200
65％
省部属医疗机构
2000
60％
注：一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50％计算。起付标准年度累计不超过3000元。一个结算年度内，住院医疗费用（含参照住院进行管理、“双通道”药品单行支付管理）的基本医疗保险最高实际支付限额为15万元。
二、城乡居民大病保险报销比例和起付线
人员类别
＿
普通参保人员
特困、低保、返贫致贫人员
起付线
16000元
8000元
0－3万元（含）
3－8万元（含）
70％
8－15万元（含）
75％
15万元以上
90％
注：一个结算年度内，城乡居民大病保险年度最高支付限额为40万元，特困、低保、返贫致贫人员取消大病保险最高支付限额。
三、城乡居民医保门诊统筹报销政策
参加我市城乡居民医保的参保人员在定点基层医疗卫生机构发生的医疗费用可以纳入门诊统筹报销范围，一个结算年度内，城居门诊统筹最高支付限额为800元，报销比例为70％（实际报销额度为560元）。
四、城乡居民医保门诊“两病”政策
参加我市城乡居民医疗保险、需要采取药物治疗的“两病”（高血压、糖尿病）患者，全部纳入保障范围。患“两病”已纳入特殊病种门诊保障范围的，继续享受特殊病种门诊待遇，不再纳入“两病”门诊用药保障范围。
“两病”门诊用药保障不设起付线。对“两病”患者在定点机构发生的政策范围内药品费用，统筹基金支付70％，个人自付30％。高血压最高支付限额为360元／人·年，糖尿病最高支付限额为600元／人·年，费用按季度限额，不重复纳入普通门诊待遇保障范围。
五、职工医保住院起付线和报销比例
93％（在职）
95％（退休）
92％（在职）
94％（退休）
90％（在职）
92％（退休）
1100
85％（在职）
87％（退休）
1600
注：一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50％计算。起付标准年度累计不超过2000元。一个结算年度内，住院医疗费用（含参照住院进行管理、“双通道”药品单行支付管理）的基本医疗保险最高实际支付限额为15万元。
六、职工大病保险报销比例和起付线
在职人员
16000
退休人员
8000
95％
注：一个结算年度内，职工大病保险年度最高支付限额为50万元，对参加职工医保的特困、低保、返贫致贫人员取消最高支付限额。
七、职工医保门诊统筹起付线和报销比例
一级定点医疗机构及基层医疗卫生机构
无
二级定点医疗机构
三级定点医疗机构
300
一个结算年度内，职工门诊统筹起付标准累计不超过300元，在职职工最高支付限额为1500元，退休人员最高支付限额为2000元。
八、不纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗费用
1．应当从工伤保险基金中支付的；
2．应当由第三方负担的；
3．应当由公共卫生负担的；
4．在境外就医的（注：含港、澳、台地区及定点医疗机构明确不纳入医保报销的科室）；
5．体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；
6．在监狱服刑期间以及因犯罪行为发生的医疗费用；
7．不属于医保目录范围内的药品和材料费、检查费、治疗费等；
8．国家和我省规定不予支付的其他情形。
九、险种转换政策
参保人不得同时参加城乡居民医疗保险和职工基本医疗保险，不得跨统筹地区重复参保，不得重复享受待遇。
已参加当年度居民医保的人员，因就业等个人状态变化随单位参加职工医保的，暂停其居民医保参保关系。在职工医保待遇享受等待期内发生住院医疗费用的，以及在当年度因劳动关系终止等客观原因暂停职工医保参保关系的，可在原居民医保参保地申请恢复其居民医保参保关系，继续享受当年度居民医保待遇。
生育保险政策
一、城乡居民医保生育报销
二、职工（灵活就业人员）医保生育报销
（一）生育医疗费用待遇
1．参保人员按规定参加了职工基本医疗保险和生育保险、合法生育的，从缴费的下月起享受生育医疗费用待遇，生育医疗费用基金支付部分纳入基本医疗保险最高支付限额计算范围。
2．参加职工基本医疗保险且退休前缴纳过生育保险费的退休女职工，计生手术及并发症（限取环和节育环嵌顿）可享受生育医疗费用待遇。
4．欠缴期间发生的生育医疗费用，基金不予支付。
5．参保人员（或其配偶）已在基本医疗保险核报生育医疗费用补助的，不得重复享受生育保险待遇（含一次性生育补助金）。
6．一个保险年度内，第二次及以上终止妊娠的费用不享受生育保险待遇。
8．生育医疗费用统筹支付标准
名称
标准
阴道自然分娩无并发症（含侧切）
2000元
剖宫产无并发症
3600元
阴道自然分娩并产后出血
2400元
剖宫产并产后出血
4000元
（输血不少于2个）
3200元
4400元
阴道难产无产时并发症
难产性剖宫产
阴道难产并产后出血
2800元
难产性剖宫产并产后出血
4800元
妊娠合并症、并发症阴道分娩
妊娠合并症、并发症剖宫产
并产后出血
妊娠合并症、并发症阴道分娩并产后出血（输血不少于2个）
妊娠合并症、并发症剖宫产并产后出血（输血不少于2个）
5200元
无适应症剖宫产
围产期疾病治疗
9．灵活就业人员符合计划生育政策的生育医疗费用，一次性定额补助1000元，对符合规定的产前检查费用一次性定额补助300元，参保人员须在选定的定点医院进行，费用直接在该医疗机构结算。
（二）生育津贴待遇（一次性生育补助金）
1．用人单位女职工在以下产假期间的工资发放变更为享受生育津贴待遇，生产或终止妊娠后即可申领生育津贴待遇，生育津贴由用人单位先行垫付，按月发放。
（1）符合法定生育条件的女职工生育享受158天产假（含60天奖励产假），其中产前可以休假15天；难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加产假15天。
（2）女职工怀孕未满2个月终止妊娠的，享受15天产假；怀孕满2个月未满4个月终止妊娠的，享受30天产假；怀孕满4个月未满7个月终止妊娠的，享受42天产假；怀孕满7个月终止妊娠的，享受75天产假。
2．用人单位参保人员缴费的下月起，连续缴纳生育保险费10个月后（含断缴3个月以内补缴到账且能提供有效劳动关系证明和工资收入证明的）生产的，可享受生育津贴待遇；断缴超过3个月补缴到账的，从到账之日起连续缴费10个月后方可享受生育津贴待遇；参保未满10个月早产，但妊娠日期晩于参保日期的，可按规定享受生育津贴待遇。
3．湖南省内基本医疗保险关系办理转移续接后，生育保险实际缴费时限可合并计算。
4．灵活就业人员无生育津贴。
5．生育津贴申领
（1）办理程序：参保人员提交所需资料，由单位专管员负责办理。
（3）所需资料：
正常生育：生育津贴申领表（加盖单位公章）、新生儿出生医学证明、身份证或社保卡，难产的另加难产病历资料（医院盖章的住院病案首页、诊断证明或出院记录，或住院医疗费用医保结算单）。
终止妊娠：生育津贴申领表（加盖单位公章）、身份证或社保卡、终止妊娠病历资料（医院盖章原件）。
男职工配偶：生育津贴申领表（加盖单位公章）、新生儿出生医学证明、身份证或社保卡、住院费用发票（医院盖章原件）。
（4）津贴支付标准：上年度用人单位职工生育保险月人平缴费基数÷30天×产假天数支付；男职工配偶合法生育且未参加生育保险的发放一次性生育补助金，按长沙地区上年度人均生育医疗费用的50％支付。
异地就医政策
一、异地就医备案对象
参加基本医疗保险的下列人员，可以申请办理异地就医直接结算：
（一）异地长期居住人员，包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在参保统筹区外工作、居住、生活的人员。
（二）临时外出就医人员，包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。
二、异地就医备案规定
（一）参保人员跨省异地就医住院费用直接结算应办理异地就医备案登记手续；我市参保人员省内异地就医住院免予办理备案登记。
（二）参保人员跨省和省内异地就医门诊慢特病、普通门诊费用直接结算的，无需办理异地就医备案登记手续。
三、异地就医备案所需资料
（一）异地安置退休人员需提供以下材料：
1．医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；
2．《湖南省异地就医登记备案表》（以下简称备案表）；
3．异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书）。
（二）异地长期居住人员需提供以下材料：
2．备案表；
3．长期居住认定材料（居住证明或个人承诺书）。
（三）常驻异地工作人员需提供以下材料：
3．异地工作证明材料（参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书）。
（四）异地转诊人员需提供以下材料：
3．参保地规定的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。目前，具有转诊审核确定权限的医院为：湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、湖南省人民医院、湖南省肿瘤医院（限恶性肿瘤）、湖南省儿童医院（限未成年人）、湖南省脑科医院（限精神疾病）、长沙市中心医院、长沙市第一医院。
（五）异地急诊抢救人员视同已备案。
（六）其他临时外出就医人员备案，需提供医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡，以及备案表。
四、异地就医备案办理方式
（一）市民之家一楼D区54号窗口办理
（二）线上办理
五、异地就医备案报销比例
（一）异地长期居住人员在备案地就医直接结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地规定的本地就医时的政策标准。
（二）异地转诊和异地急诊抢救的临时外出就医人员在备案地就医直接结算的，支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低5个百分点。
（三）非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员在备案地就医直接结算的，或未按规定办理备案自行外出就医回参保地手工报销的，支付比例在参保地相同级别医疗机构报销水平的基础上降低10个百分点。
（五）除危急重症患者抢救外，在非医保定点医药机构发生的医疗费用不予支付。
一、住院医疗费用结算规定
（一）定点医院住院结算
参保人在宁乡市医保定点医院住院的，凭社保卡或医保电子支付凭证预缴部分医疗费用办理入院手续（部分责任或暂未确定责任的意外伤害除外），出院时必须在医院直接办理结算手续，只需交纳个人自负部分，医保报销部分由医保事务中心与医院直接结算。参保人在定点医院住院费用原则上不得回医保事务中心报销。
（二）异地就医住院结算
（三）意外伤害费用结算
在定点医院住院的医疗费用出院时即时结算；有部分责任方的意外伤害意外伤害住院医疗费用原则上出院后三个月内到宁乡市民之家医保窗口申请结算。
二、参保人到宁乡市民之家医保窗口申请报销需提交的资料
（一）住院费用报销所需资料：
1、社保卡（因客观原因无社保卡的提供本人身份证及银行卡或存折）；
2、住院发票原件（加盖医院印章）；
3、住院费用汇总清单原件（加盖医院印章）；
4、出院记录或疾病诊断证明原件（加盖医院印章）；
5、生育费用报销需提供生育服务证；
6、属意外伤害住院的还需提供医院出具的入院记录和责任划分的文书（如：已生效的人民法院判决书或道路交通事故认定书等）。
（二）特殊病种门诊费用报销所需资料：
2、发票原件（加盖医院印章）；
3、费用明细清单（加盖医院印章）。
（三）急诊抢救费用报销所需资料：
2、急诊抢救费用原始票据（加盖医院印章）；
3、急诊抢救费用清单原件（加盖医院印章）；
4、急诊抢救病历原件（加盖医院印章）。
注：无社保卡的未成年人，需提供户口页，出生医学证明，监护人（父亲或母亲）身份证和银行卡。
三、参保人同时参加了商业保险的住院费用报销
参保人同时参加商业保险的，必须先在定点医疗机构或者医保事务中心办理报销手续，然后凭基本医疗保险费用结算单和个人自费部分的发票（或全额发票的复印件）到商业保险机构办理商业保险赔付。
大病保险政策及报销咨询：0731—88981512
零星报销结算咨询：0731—87073432
异地就医备案：0731—87828225
特门特药咨询：0731—88981059
居民参保咨询：0731—87892498
职工参保咨询：0731—88980226
职工个账咨询：0731—88980226
医保综合咨询：0731—88981510
欺诈骗保投诉举报：0731—87300330
一、参保补助政策
集中缴费期间，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参加城乡居民医保的个人缴费给予全额资助，对纳入乡村振兴部门监测范围的脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户以及低保对象、最低生活保障边缘家庭成员等困难人员参加城乡居民医保的个人缴费给予50％的资助。
二、大病保险倾斜政策
在全面落实城乡居民大病保险待遇普惠政策基础上，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50％、报销比例提高5个百分点、取消最高支付限额的倾斜保障政策。
医疗救助范围：1、第一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童；2、第二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象；3、第三类救助对象为不符合第一类、第二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。非本市户籍，但属于本市认定的第一类、第二类救助对象，纳入本市医疗救助范畴。
住院医疗救助：救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内，年度累计达到救助起付线以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。
1、第一类救助对象：不设起付线，按照90％比例给予救助。
2、第二类救助对象：起付线按湖南省上年度居民人均可支配收入的5％确定，2023年起付线确定为1500元，之后根据实际情况动态调整。起付线以上部分按70％比例给予救助。
3、第三类救助对象：起付线原则上按湖南省上年度居民人均可支配收入的25％确定，2023年起付线确定为7300元，之后根据实际情况动态调整。起付线以上部分按照50％比例给予救助。
4、第一类、二类、三类救助对象属于困难退役军人的，在年度救助限额内，对照同类困难人员救助标准提高10％比例给予救助。
门诊医疗救助：患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。
1、特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度累计救助限额不超过8000元。第一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90％比例给予救助；第二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50％比例给予救助。
2、重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度累计限额范围。重特大疾病门诊医疗救助病种为：恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、血友病，以及其他由国家、省医疗保障局明确的病种。
再救助制度：对基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后，且医疗救助达到年度限额，其政策范围内个人负担医疗费用超过湖南省上年度居民人均可支配收入的25％，且有返贫致贫风险的人员，按照50％的比例进行再救助，防止发生因病返贫致贫。
四、综合保障政策
医保综合保障政策为基本医保、大病保险和医疗救助三重保障。第一类、二类救助对象在我市内“一站式”结算定点医疗机构就医时，直接享受基本医保、大病保险和医疗救助三重保障待遇，即时结算。