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2023.10.17广西
哈喽，大家好！
我是柳姐，您身边有专业、有温度的家庭财富管理师/资深的寿险顾问。
很多人说，保险买的时候容易，理赔的时候难，为什么会出现这样的情况呢？
今天带你一起来揭晓答案。
保险理赔难，实际上是有一些原因的，总结起来最多的五种拒赔的原因：
1、保险的险种没有买对；
2、不在保险期间内；
3、在保险观察期内发生疾病风险；
4、未履行如实告知义务；
5、申请理赔的阐述不正确。
一、保险的险种没有买对
保险有很多种，有意外险、医疗险、重疾险、寿险、理财险等等，如果购买的险种和我们实际发生的风险不一致的时候，保险公司是不赔的。
在2020年7月13号，张女士在某保险公司花了100块钱购买了一份10万保额的意外险，2021年4月3日，张女士在回家途中，因为心肌梗塞猝死，最终抢救无效，离开了人世，家人在整理张女士遗物的时候发现了她购买的这份意外保险，于是向保险公司提出了理赔申请，而等来的却是拒赔通知书，张女士的家人感到十分气愤，已经买了保险为什么不能赔呢？
首先，张女士购买的是一份人身意外保险，所保障的范围是她的意外风险，而张女士出事的原因是心理梗塞，这属于疾病范畴，而她摔倒的原因也是有疾病引起的。
根据保险理赔的建议原则，判定张女士是因为疾病身故而非意外身故，所以在意外保险的责任上是不能进行理赔的。
风险提示一，每个险种都有自己的功能，所保障的范围不同，达到的效果也不同，所以为了避免这类拒赔情况的出现，在购买保险的时候，要认真了解自己的风险缺口，做好组合规划。
我们都知道每一份保险都有保险期间，比如说车险，一般都是一年期短期意外，有从保一天到保一年不等；重疾险，也有约定的年龄的，也有保终身的。如果发生重疾的时候，不在保险期间内，保险公司也是拒陪的。
拿短期意外险来说，价格低，保障高，短期出门的朋友一般都会给自己购买一份，这时候我们需要注意的就是生效日期，意外险的生效日有次日生效，也有3日后生效，或者自己指定生效日期。
如果在4月30号早上，我们购买一份中国人寿的安心保生效日在5月1日凌晨，如果30号下午发生了意外，这份保险也是不赔的，因为没有在保险期间内。
三、在保险观察期内出现疾病风险
这和上面说的不在保险期间内是很相似的，一般保险公司的疾病类产品，在购买后做一个观察期，比如说30天，90天，180天等等，合同中会有这样的一个描述，自合同生效日之日起多少日之内，如果发生了疾病风险，退还所交保费或者是现金价值，那么合同最后是终止，不会按到保额进行匹配。
我们来看一个案例：李先生2016年3月15日为自己购买一份重大疾病保险这份重大疾病保险的观察期是90天，在6月3号的时候，这个李先生感觉身体不适到医院去检查，被诊断为甲状腺癌，李先生随即向保险公司提出了理赔申请得到的结果是拒赔，并且终止了李先生的保单，退还了他所交的保费。
我们来分析一下，3月15号到6月3号，这中间没有达到观察是90天的要求，属于观察期内出现疾病，根据保险合同条款的约定是不能进行理赔的。
风险提示三，所有的疾病险都有观察期，这也是保险公司要防止恶意骗保，所以买保险也要趁早，一般如医疗保险，基本上是30天的观察期，将李先生如果购买了医疗险，那这次重疾虽然不能赔付，但住院的费用还是可以报销的，所以组合购买很重要。
四、未履行如实告之义务
在提交保险申请的时候都会有一个告知项目的选择，比如有没有抽烟记录，有没有身体不适？有没有什么遗传病史等等。保险申请人要如实向保险公司提供这样的信息，如果因为自己无意或者是故意，隐瞒了自己的健康状况，那也会影响未来的保险理赔。
我们来看一个这样案例：
王女士43岁，在2018年3月一次单位体检中，检查出左侧乳房有一个乳腺结节，当时她并没有重视，听朋友的建议吃了一些中药进行调理。同年6月，张女士在某公司购买了一份20万保额的重疾保险。2020年1月，王女士感到了乳房胀痛，到医院检查后被诊断为乳腺癌中期，随后，王女士向保险公司提出了理赔申请，得到的也是拒赔。
在这个案例中，王女士是明显的未履行如实告知。因为在保险购置一栏中有明确的选项，近两年是否住院或体检异常，是否有恶性肿瘤，良性肿瘤，不明性质的肿块儿或占位，结节息肉，淋巴肿大等。在这两项都有问到，而王女士全部都否认了。
风险提示四，保险公司在进行理赔的时候，会对保险人的情况进行调查，这包括体检报告的记录，医院的就诊记录等等，调查结果是王女士在购买保险时已经不是健康体，最终保险公司进行了拒赔，所以在购买保险时一定要进行如实的告知义务。
五、申请理赔的阐述不正确
在提交理赔申请的时候，所阐述的理赔理由，如果不符合条款的规定，保险公司也是拒绝赔偿的。
同样一个案例，一个12岁的孩子，因为意外风险导致了深度昏迷，在ICU病房昏迷四十多天，最终也没有保留住幼小的生命，孩子的母亲在他出生的时候就给他购买了一份50万的重疾保险，事故发生后，孩子的母亲以身故为由向保险公司提出了理赔申请，保险公司给出的最终结果却是返还所交保险费。可是在医院的花费就已经超过了40万，如果只退还所交的保险费，保险不是白买了吗？
我们来看一下，在终身疾病保险中，关于身故保险金的描述是这样的：若被保险人因意外或于等待期后，因疾病导致身故，身故时未满18周岁，保险公司将按照累计缴纳的保险费向身故保险受益人给付身故保险金。同样情况，如果被保险人身故时满18周岁，保险公司可以按照合同的基本保险金额，也就是我们所说的保额进行给付身故保险金。
所以说，如果是按照身故来进行赔偿，案例中的被保险人，未满18周岁，只能拿回自己所交的保费。
风险提示五，如果不按照身故赔偿，案例中的情况，也不算是重大疾病，那怎么办呢，其实对于保险业内人士来说，是不会按身故来进行赔偿的，被保险人在ICU昏迷了四十多天，是可以按深度昏迷来理培的，这属于重疾范畴，保险公司应该赔付保额50万。可见，申请理赔的方式方法也很重要。
经过上述几个案例的分析，相信大家现在明白了，为什么保险公司会拒赔了，保险不是骗人的，前提是我们要懂保险，从投保的那一刻，按照自己的需求进行分析，到底选择哪些保险，到理赔的时候方式顺序都需要专业！