您好，北京普惠健康保”覆盖医保内自付费用、医保外自费费用及100种海内外高额特药的最高300万元保障额度，只要符合赔付条件，免赔额以上的部分皆可按保险责任约定比例赔付。在符合“北京普惠健康保”赔付条件的情况下，参保人均可正常申请理赔。
2023北京普惠健康保理赔标准包括医保内责任、医保外责任、特药责任，具体如下：
1.医保内责任（自付一+自付二）：被保险人在医保定点医疗机构普通部发生的医保内门诊和住院自付医疗费用，可在扣除免赔额（当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额）后报销80%，但若是特定既往症人群，则按照40%进行报销，保额100万。
2.医保外责任（自费）：被保险人在基本医保定点二级（含）以上医院普通住院部发生的医保外必需且合理的住院自费医疗费用，可在扣除免赔额（健康人群1.5万，特定既往症人群2万）后报销70%。但若是特定既往症人群，则按照35%进行报销，保额100万（单一药品每年报销上限为30万；单一植体或耗材，每年报销上限为10万）。
3.特药责任（40种国内特药+60种海外特药）：被保险人在指定医疗机构，经过专科医生诊断并开具处方，在指定医疗机构门诊或药店购买的40种国内特药，以及在海南博鳌乐城指定医疗机构就诊并开具的60种海外特药，可按照60%进行报销，但若是特定既往症人群，则按照30%进行报销，国内特药和海外特药分别具有50万保额。
需要注意的是，被保险人在保单生效日前，已患如下5类疾病的，属于特定既往症人群：
1.恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤、原位癌）：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。
（2）肝肾疾病：①肾功能不全：慢性肾功能不全、慢性肾功能衰竭。②肝功能不全：慢性肝功能不全、肝硬化、慢性肝功能衰竭。
（3）心脑血管及糖脂代谢疾病：①心脏类疾病：冠心病、心肌梗死、心脏破裂、心脏卒中、慢性心功能不全、慢性心衰竭。②脑血管疾病：脑栓塞、脑梗塞、脑出血、脑卒中。③高血压：高血压III级。④糖尿病：糖尿病伴并发症。
（4）肺部疾病：①慢性阻塞性肺病②慢性呼吸衰竭。
（5）其他类疾病：①系统性红斑狼疮；②再生障碍性贫血；③溃疡性结肠炎。
发布于2023-9-421:54免费一对一咨询
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