“投保容易，理赔难。”这是许多人投保前最担心的事。但很多的“理赔难”，其实主要问题并非出现在理赔阶段，而是在投保阶段就留下了隐患。
●2021年12月，张女士在某保险公司投保了重大疾病保险。不到两年，张女士查出肺癌，于2023年10月出险并提出理赔申请，却被保险公司拒赔。原来，保险公司在调查审核中发现，张女士在投保前，也就是2020年12月进行过胸部CT检查，当时诊断意见显示有肺部结节。
有人在投保时会存在侥幸心理，认为“医疗记录属于个人隐私，只要我不说，保险公司就不知道我的患病记录。”其实，理赔时保险公司会通过合法合规的方式查到你的病史、体检记录，甚至购药记录……
那么，保险公司从哪里调查到客户的病历？都能查到哪些信息？这一行为又是否侵犯客户隐私？
“调查我自己”
病历确实属于个人隐私，未经允许不能被泄露或随意调取查看，但保险公司也确实是以合法方式开展调查的。
原国家卫生计生委、国家中医药管理局在2013年联合发布的《医疗机构病历管理规定(2013年版）》中的第二十条中有明确规定：
“保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。”
那么，保险公司在什么情况下会启动调查？如何开展调查、具体会调查客户的哪些医疗资料？
查什么？怎么查？
其实，对于事实清晰、资料齐全、理赔金额较小的案件，只要顺利完成理赔审核，都会在正常时效范围理赔。
一般来说，保险公司的调查主要分为两种：契约调查和理赔调查。
1.就医记录
被保险人出险日当次及之前所有的就诊记录，包括门诊病历、检查报告单、住院病历、门诊挂号记录、医保报销记录等，都会被保险公司调取查看。需要注意的是，购药信息同样会保存在就医记录里。如果保险公司开启理赔调查后，查到被保险人在投保前存在相应疾病或购买过相应治疗药物，但在投保时未告知，可能会直接拒赔。
因此，这里也着重提醒大家，不要外借医保卡，就医时要如实陈述症状，不要为了引起医生重视而夸大病情，以免这些记录对投保或理赔造成影响。
2.体检报告
无论是公立医院还是体检机构的检查报告，保险公司都可以查到相应记录。因此投保前要如实告知，千万不要隐瞒体检异常情况。
3.风控排查
各保险公司在保障客户信息安全和保密的前提下，建立起自己的反欺诈信息系统，对可能出现的欺诈风险进行全面评估和控制，加强对投保人、被保险人、受益人的审查，避免虚假信息和恶意投保。
4.面谈走访
面访出险人核实其生活及工作轨迹，并根据其生活轨迹及工作情况排查医疗机构、走访工作单位及个人，了解并还原事故经过，排除投保前未如实告知的风险。
如实健康告知
不惧理赔调查
我们购买保险的初衷，是能够在意外来临时有一份抵御风险的保障。而如实做好健康告知，正是这份保障能够顺利实现的基础。
一般来说，健康告知是指保险公司在接受投保申请时要求投保人填写的一份问卷。它可以看作是买保险的门槛，既是保险合同的一部分，也是理赔的重要依据，完成好这一环节对每个投保人来说都十分重要。
健康告知的核心是“最大诚信原则”。
《保险法》第十六条明确规定：
“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。”
“投保人故意或因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险公司决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险公司有权解除合同。”
“投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。”
●2020年7月，刘先生在某保险公司购买了重疾险，2023年5月被确诊为甲状腺乳头状癌后，向保险公司提出理赔申请。
保险公司在调查审核中发现：刘先生在2018年及2019年均有体检记录，并且两次检查结果都显示甲状腺结节，建议复查。2020年7月及9月，刘先生集中向多家保司投保重疾保险，合计保额超300万。但签订保险合同时，刘先生在健康告知环节隐瞒了两次体检异常情况。因此，保险公司认定刘先生未履行如实告知义务，不予给付保险金，并于2023年6月26日起与他解除保险合同。
既然健康告知这么重要，买保险时我们应该如何正确应对健康告知呢？
实际上，尽管各家保险公司根据不同险种在健康问卷设计上存在一定差异，但大致内容主要聚焦两大核心问题：一是被保险人的基本情况，二是健康信息。基于这两大核心问题，我们也总结了一定经验帮助大家做好健康告知。
虽然现在许多理赔纠纷都与投保时的健康告知有关，但对于投保人和被保险人而言，不管保险公司如何严格，只要如实做好健康告知、合规投保，就不必担心理赔时因健康告知出现问题。
“不告知害怕理赔时被拒赔，说得太多又怕被拒保。”这是许多人在健康告知环节面临的难题。在挑选产品或签订保险合同时，如果能得到专业保险经纪人的帮助，结合实际需求分析具体情况，厘清责任条款，充分权衡利弊，及时解除困惑，我们也能更轻松、更放心地解决风险保障的问题。当然，在保险理赔时，保险经纪人也可以帮助您梳理拒赔原因、申请理赔复议，与保险公司进行沟通等，积极争取合理权益。
做好健康告知，让理赔更顺畅。如果您对于自己的健康情况、体检情况是否能购买保险、能购买什么保险有疑问，可以向明亚保险经纪人进行咨询。明亚保险经纪人会以专业的知识和热情的服务，陪伴您从投保到理赔的每一步，帮您“清清楚楚了解风险，明明白白购买保险，踏踏实实享受生活”。
*感谢核保核赔部副经理孙志涛及VIP理赔专员王琛对本文的帮助