免赔额1万,我的理赔扣了2万。 大家好,我是玩保录的玩小保。上个星期,我收到了来自众安的第二笔报销款,历经半年的理赔终于结束了。亲历百万医疗险的理赔,有... 

上个星期,我收到了来自众安的第二笔报销款,历经半年的理赔终于结束了。

一、就医情况

2017年父亲节的时候,在玩保哥的推荐下,我们为孩子爷爷奶奶投保了尊享e生2017版。

2019年6月,第3次续保尊享e生2019版。

刚续保完,孩子爷爷就因腰腹疼痛去医院检查,结果是肾结石导致肾积水。

病情不算轻,治疗要分两次完成。

首次住院排积水和去炎症,6月23日出院;

一个月后通过微创手术去结石,8月6日出院,9月3日拆线复查。

主治医生说,孩子爷爷这次算是幸运的。

一是好在就医及时,治疗后恢复如常,如果再拖晚点就严重了;

二是首次手术没有引起并发症,那几天同样情况的患者,有几例就是手术后炎症侵袭身体其他部位,直接进ICU抢救的。

确实万幸。

第一次住院费用19515元,加上门诊检查费949.6元,总共20464元。

第二次住院费用19261元,加上9月3日门诊复查602元,总共19863元。

两次治疗费用总共40327元。

二、新农合报销

孩子爷爷和我们一起,长居常州,但是缴纳的是老家新农合,这次属于异地就医。

按理说,2017年全国已经推行异地就医备案制度,如果进行了备案,看病时新农合医保也可以直接结算。

但政策很美好,实操真烦恼。

为了异地就医备案,我们在病发之前就跑过两次,均因当地还没推行而作罢。

老家新农合报销,从提交资料到结案,至少要等一个月,而且还必须是柜面办理,不接受网上提交申请、邮寄资料。

这也是为什么,从住院到申请理赔,拖了半年多之久的主要原因。

说真的,习惯了江苏这边行政机构高效的办事效率,真是接受不了老家的温吞。

第一次总医疗费20464元,新农合报销8586元,个人承担11878元。

第二次总医疗费19863元,新农合报销4610元,个人承担15253元。

为什么第二次新农合报销这么少呢?

后来查了下,因为第二次治疗费中,微创手术材料费占比较高,而这部分不在医保范围内。

两次住院治疗,新农合合计报销率只有32.7%,三分之一不到。

三、尊享e生理赔

知道病情后,因为有百万医疗险,而且还有医疗费垫付的服务,我们倒是不用担心医疗费高昂的问题。

1.医疗垫付

一开始医生预估治疗费大概6万左右,我们手上没有这么多闲钱,所以理赔报案的同时,一并申请了医疗垫付。

客服告知,医疗垫付后所有的就医资料都要交由垫付方,由他们向众安申请理赔。

那么问题就来了。

因为新农合没法异地直接结算,如果通过医疗垫付,由垫付方去申请理赔,除去1万免赔额,剩下的在保障责任范围内的费用,保险公司只报销60%。

待保险公司理赔结案后,我们再去申请新农合报销,那么医保范围外自费部分的40%,都得自己承担。

所以,我们决定取消医疗垫付。

2.免赔额

最初我想的是,4万的治疗费,经过新农合和尊享e生的报销,我们自己也就承担1万的免赔额。

但我忽略了一个问题,就是我忘了保单生效的截止日期,直到客服提醒才回过神来。

百万医疗险1万的免赔额,是指一个保单年度内。

我们的保单,上一份截止日期是6月20日,续保生效日期是6月21日。

因此,即使是同一疾病就医,其实是两个保单年度,两次报销都得扣除免赔额,要扣除2万的免赔额。

但也怪不了保险公司,条款写得明明白白的,买之前就知道的。

我分两次申请理赔。

第一次住院,申请理赔款11878.6元,扣除1万免赔,众安赔付1758元。

这次不知道为什么少了120元,当时也忙,就懒得找保险公司深究了。

第二次申请理赔款15253元,扣除1万免赔,众安赔付5253元。

大概是因为实际赔付金额较小,两次的理赔速度不算慢。

第二次有个小插曲,一开始客服说可以通过APP提交。

我1月7日在APP上提交资料,迟迟没结果,跨过了一个春节,2月4日接到通知说理赔金额超过5000元,不能APP理赔,需要邮寄资料。

拖到2月17日快递资料,2月18日资料签收,当天即结案打款。

我们常说,百万医疗险值得人手一份,这话真是由心而发。

通过这次理赔,我对百万医疗险的理赔认知更深一层。

总结一下我的几点感受:

1.众安理赔体验还不错

从最初的报案、医疗垫付申请和放弃,到最后的理赔,众安的客服人员态度都很好,指示明确,体验还可以。

2.医疗垫付的问题

之前在网上看到有人吐槽说,好医保申请医疗垫付后,只报销60%。

这其实是该网友对产品理解有误。

百万医疗险的费率一般分"有医保"和"无医保","无医保"的费率差不多是"有医保"的2倍。

投保时按较便宜的"有医保"的费率,报销比例则按是否经过医保报销而有不同,经过医保报销是100%赔付,未经医保就只赔付60%。

申请医疗垫付,但医疗费没有医保直接结算,后续由垫付第三方向保险公司申请理赔,其实是按照条款的“按有医保费率投保,但未经医保结算的,按60%比例赔付"。

另外要提醒的是,有医疗垫付的百万医疗险,不仅申请垫付的城市和医院覆盖范围不一样,而且不同产品申请垫付条件也不一样。

尊享e生只要实际医疗费超过1万免赔额即可申请,不限次数,有的产品则需要重大疾病才可以,有的产品一个保单年度仅限1次等等。

3.免赔额

因为有1万免赔额的设置,所以百万医疗险的保费才能够如此亲民。

我的这次理赔,两次住院刚好跨越2个保单年度,被扣除2万免赔额。

这一点,可能很多人和玩小保一样,容易忽略。

4.门诊检查费报不报?

之前在网上也看到有网友说,癌症确诊之前在门诊的检查费,尊享e生不给报销。

我这次的理赔,住院前的949元门诊检查费,和出院后的602元门诊检查费,尊享e生都赔付了。

5.医保报销与保险理赔资料分割

初次接触商业保险的朋友,都会有一个疑问,就是医保报销和商业保险理赔,报销资料怎么分割。

如果是本地住院、或者已经备案的异地就医,住院医疗费用医保直接结算的,这种情况自然无需担心。

像我们此次这种情况,没法医保直接结算,要自己到医保部门报销的,资料原件提交给医保部门前,将原件拍照留存、并复印一份备用,医保报销结束后打印报销结算单。

有了这份报销结算单,再按照保险公司要求提交所需理赔资料即可。

好了,我的亲历理赔经验就这些了,希望对你有帮助。

最后,希望大家能够选择到最合适自己的保障方案,更希望大家即便买了再多保险,也不要出险哦!

THE END
1.免赔额1万是扣除医保报销后吗?保险中的免赔额是指在保险期间内,被保险人遭遇事故或意外并产生符合保险范围的费用时,需要被保险人自行承担的费用金额。免赔额的具体金额是由投保人与保险公司在购买保险时约定的。 对于免赔额的具体使用方式,要以投保的具体产品条款为准。以好医保长期医疗险为例,被保险人可以通过其他途径获得医疗费用补偿来抵扣免...https://m.xyz.cn/toptag/mianpeie-708654.html
1.好医保长期医疗6年共享一万免赔额是什么意思?好医保长期医疗6年共享1万免赔额是指一个保证续保期间内,符合累计规则的额度都可以用于计算免赔额,举个例子,被保险人在第一年自费了5000元,第二年自费了8000元,第三年自费了6000元,6年共享则在第二年赔3000,第三年赔6000。 简单一点来说,在6年内,如果被保险人自费的费用没有累计超过1万元,那么保险公司不...https://m.csai.cn/v/14124.html
2.158元获赔4500多元!“江苏医惠保1号”首例理赔到位5、医保报销后才能申请理赔吗? 答:是的,“江苏医惠保1号”是江苏医保的有效补充,理赔申请需在医保报销后提交。 6、2021年12月购买,12月入院,费用能报销吗? 答:不能,保障生效从1月1日算起,保障生效后入院费用才能报销。 7、免赔额是每次住院计算?还是全年累计计算? https://www.yangtse.com/zncontent/1894696.html
3.百万医疗险的免赔额都是一万吗?免赔额越低越好吗?免赔额就相当于保单的理赔门槛,要高于这个理赔门槛才可以获得一定的赔付;这就和医保中的起付线是一个道理。 百万医疗险保单保障的额度是比较高的,基本都是百万起步,所以保险公司为了规避一定的风险,会提高其免赔额的门槛,这也是可以理解的。 在百万医疗险保单有明确规定免赔额数额的情况下,被保人发生保险事故后,...https://www.naibabao.com/comment/index/show.html?id=16966
4.年免赔额1万怎么理解百万医疗险的免赔额相对要高出很多,因为产品本身的保险杠杆高,保险公司为了规避理赔风险大的因素,设置的免赔额门槛是1万元。那么什么叫共享免赔额一万呢? 年免赔额1万元 大部分的百万医疗险年度免赔额是1万,也就是说医保报销后剩余医疗费用超过1万的部分,百万医疗险才可能派上用场。我们买保险,主要是用来解决...https://m.shenlanbao.com/he/319558