一、宁都县定点医疗机构管理的现状医疗保险工作中的对定点医疗机构的管理是指医疗保险管理部门对定点医疗机构的医疗服务、医疗管理、医疗消费行为实行政策监督、协议监督和法律监督，以保证医疗保险费用合理支出，保障参保人员合法权益。宁都县从2002年启动城镇职工医疗保险，又于2007年率先在全国开展城镇居民医疗保险试点工作。目前，定点医疗机构全县有34家，在定点医疗机构的管理上，借鉴历年经验，采取“完善结算办法总额控制与标准控制相结合”来实施。通过往年的统筹支付数据，确定各定点医院的职工、居民不同的年度统筹总额、均次住院统筹费用、日常药品费用控制标准，既要方便参保人员，同时也要有利于对定点医院的监管。通过“规范医疗行为，医保政策与医务监督相结合”的办法，根据江西省社保中心《江西省基本医疗保险定岗医师管理暂行办法》，把对定点医院的监督延伸到对医务人员服务行为的监督，管好医生手中的“笔”，变被动接受监督为主动自我管理、自我约束，笔者通过对当前定点医疗机构现状的分析，如何进一步探索解决问题的办法，来实现医、保、患三方共赢。
二、定点医疗机构管理中面临的问题如何完善和加强对定点医疗机构的监督管理，提高医疗保险管理服务水平，是医疗保险管理机构必须认真分析思考、及时研究解决的问题。下面从医疗制度涉及的定点医疗机构、医疗保险管理机构和参保人员三者之间来进行分析：
3.医患利益不同，致使医药价格虚高。医院的收益多少是与病人和医保经办机构费用支出的多少成正比，用得越多医院的收益越大。主要表现在：一是医生为了多得奖金和药品回扣，则积极滥开药、滥检查甚至滥住院；二是医院管理人员为了医院自身的利益则对上述行为放任甚至纵容。这是导致住院以及药品虚高定价的主要原因。
3.不合理的医疗需求加剧基金支出，控制难度大。有的参保人员盲目消费，认为花钱越多病越能好，提出一些不合理的检查要求和不合理用药要求。随着人们对健康保健需求的增加，就诊流向愈发不够合理，习惯在二级以上医院就诊。2014年城镇职工县内二级医院住院与全年所有本地消费比较，人次占71%、总费用占86%、统筹支出占85%，其人均统筹支出达到3227元，高于全县平均数2676元。一级医院人均次费用为1969元、统筹支出为1353元。同时，县外转诊率近年来都在40%（职工）、35%（居民）以上，医药费用统筹支出约占全年的60%以上，远远超过县内二级医院，其中市内一卡通职工均次费用12797元、均次统筹支出8651元，居民分别对应为11164元、6080元。虽然制定了转诊转院管理办法，但落实时也会遇到不少阻力。
三、加强医保定点医疗机构管理的对策
（一）关于医疗费用总额控制
1.做实基金预算。以职工医保为例，按照赣州市市级统筹筹资缴费标准，严格执行标准，足额配套、征缴医保基金，确保基金收入能够全部到位，2015年度我县职工医保总收入为8257万元。坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，年初编制本年度收支预算，确定本年度基金总收入，预算医保中心报账数额、个人账户、风险调剂基金、异地安置、特殊门诊、特殊诊疗、免费治疗等支出，预留基金总量的20%为年度结余基金，剩余部分2194万元为本年度各定点医院统筹基金支出总额。公布初步预算情况，反复征求、听取财政局、医院、医师等各方面意见，形成年度正式预算。
2.确定费用总额。对各定点医院前三年费用指标情况进行统计分析，形成基础数据，召开数据分析通报会，再结合定点医疗机构等级、物价上涨等因素，将本年度统筹基金支出总额分解到各定点医院，具体确定各定点医院年度统筹支出额度。定点医院针对各自具体情况，将年度可支出额度细化、分解、落实到各科室。为了强化经常性监督，便于医院、医师直观控制费用，同时设定县内住院均次统筹费用支出标准、床日均次药费支出标准（见下表）。结算时，对住院均次统筹费用、床日均次药费超标部分，相应扣除50%。因个别重大疾病导致费用较大的，其人均统筹控制标准视疾病及费用等情况给予适当调剂。
3.签订服务协议。与定点医院面对面进行座谈、协商、沟通，客观分析本地医保基金运行现状，确认年度统筹支出费用总额、住院均次统筹费用标准、每床日均药品费用标准。设置费用报销率、重复住院率、费用增长率等三个指导指标，这三个指标不用于结算，只用于分析数据，通报情况。同时明确不准推诿病人、不准降低医疗服务标准。这些要点达成共识后，统一签订服务协议。
4.抓好费用结算。按照服务协议条款，按月或季度及时结算费用，结算时，对住院均次统筹费用、床日均次药费超标部分扣拨50%。年终总结算时，在总额控制范围内的费用据实拨付，超过总额标准部分不予支付，总额节余部分返还50%。
（二）关于定岗医师规范管理
四、初步成效
1.形成了医疗监管的合力。医疗费用总额控制针对定点医院，定岗医师管理针对医师个人，这两者相互作用、相互依存、相互制约，不可分割，我们紧紧抓住这两个着力点，双管齐下，同时发力，让定点医院、定岗医师同时感受到压力并共同担负起责。实践以来，在一定程度上改变了以往由医疗经办机构单打独斗、单方控费状况，形成了共识，成效比较显著。这种做法计算方法简单，操作起来比较方便，见效比较快，适合县级医保经办机构，关键是当年基金收入要按规定足额征缴到位，前期工作要做细，宣传工作要到位，同时必须取得定点医院、定岗医师的一致认同与全力支持。
2.遏制了医疗费用的过快增长。对整体费用起到了全面的控制作用，今年1-7月共扣拨各定点医院超标费用180万元，预计全年统筹基金支出增幅将大大下降，基金运行趋于正常。由于宣传到位、共识到位、监管到位，尽管暂时涉及扣拨费用较大，还是得到各定点医院认同，并顺利落实到位。各定点医院表示，今后将进一步强化措施，把医疗费用总额控制真正落到实处。
3.管紧了定岗医师手中的“笔”。年度支出额度标准、每床日药品费用标准、住院均次统筹支出标准等指标向医师公布后，医师在检查、治疗、用药时，更会考虑费用情况，乱检查、乱治疗、乱用药、大处方现象减少，医师的控费意识进一步增强。