案例要旨:保险合同签订过程中,保险代理人行为的效力应当及于被代理人保险公司。若投保人投保时已将患病情况告知保险代理人,应视为其已向保险公司履行了告知义务,保险公司不能再以被保险人带病投保、投保人未如实告知为由,拒绝支付保险金,乃至主张解除保险合同。
案情简述:
2009年10月6日,朱更某曾因慢性乙型肝炎入太仓市第一人民医院治疗,于2009年12月3日好转出院,出院诊断为慢性乙型肝炎、肝硬化、胆结石。2012年12月20日朱更某被送至太仓市第一人民医院治疗,入院主要诊断为上消化道出血,其他诊断为失血性休克、肝炎后肝硬化、脾肿大,12月21日自动出院后,立即送至苏州大学附属第一医院,经诊断为上消化道出血、食管下段静脉曲张破裂出血、失血性休克,12月22日又自动出院。2012年12月22日朱更某死亡,死亡原因为上消化道出血。2013年1月沈朱某向国寿太仓支公司申请理赔,国寿太仓支公司于1月24日做出拒付保险金的通知,终止了上述保险合同效力,并告知投保人办理应返还的部分保险金相应手续。后沈朱某诉至法院,请求判令国寿太仓支公司支付保险金65000元。
原告沈朱某认为:本案所涉保险系国寿太仓支公司的代理人谭某代为办理,投保人沈妍某购买保险时,谭某知道被保险人朱更某患有肝炎病,最近与谭某的通话能证明该事实。故国寿太仓支公司应支付沈朱某保险金65000元。
被告国寿太仓支公司认为:1、沈妍某投保时未如实告知被保险人患有相应疾病,属带病投保;2、通话录音模糊、不全面、存在诱导等因素;3、三位证人与沈朱某有利害关系不能作为证人出庭。综上,按照《保险法》的规定保险公司有权解除保险合同,不承担理赔责任。
二、法院判决
一审法院经审理认为:投保人为被保险人向国寿太仓支公司投保了国寿康宁终身重大疾病保险及国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险,国寿太仓支公司签发了保单,保险合同合法有效。根据太仓市第一人民医院2009年10月6日朱更某的病历记录,被保险人朱更某患有慢性乙型肝炎、肝硬化、胆结石,而投保人在2012年1月30日向国寿太仓支公司投保时,作为其配偶和被保险人本人却均未向国寿太仓支公司告知,违反了《保险法》第十六条的如实告知义务。2009年12月朱更某所患疾病好转出院,未能治愈,应属带病投保,这足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率,因此保险人有权解除合同。2012年12月22日,朱更某因上消化道出血等疾病死亡后,2013年1月投保人向国寿太仓支公司理赔,国寿太仓支公司于2013年1月24日做出拒赔通知书并终止了合同效力,因此不承担给付保险金的理赔责任,故法院对沈朱某的诉请不予支持。沈朱某对一审不服,提起上诉。
二审法院另查明:一审中,国寿太仓支公司提供了其保险代理人谭某出具的书面情况说明,指出其应沈妍某要求上门为朱更某办理保险业务时,曾询问朱更某身体是否健康,朱更某回答健康,于是其再“否”框内打钩,并让朱更某签宇。
二审中,沈朱某提供了2013年8月28日其亲属及邻居沈某与谭某的手机通话录音,用以证明谭某作为国寿太仓支公司的业务员,在办理本案所涉保险时知道被保险人朱更某患有肝炎。二审中沈某及另两位证人出庭陈述,朱更某购买保险时三人均在场,谭某知道朱更某因肝脏问题住过院。二审中法院要求国寿太仓支公司通知谭某到庭,但谭某未能到庭。
按照国寿康宁终身重大疾病保险合同的约定,被保险人朱更某身故,国寿太仓支公司应向保险受益人沈朱某支付6万元保险金。朱更某在保险期间住院产生的医疗费用为7515.06元,按照国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险合同的约定,国寿太仓支公司应赔偿沈朱某保险金额为5000元。由于二审中上诉人提供了新证据,导致原审判决所依据的事实发生了变化,二审法院据此予以改判。判决:一、撤销太仓市人民法院(2013)太商初字第0777号民事判决。二、中国人寿保险股份有限公司太仓支公司于本判决生效之日起十日内支付沈朱某保险金65000元。
三、案件分析
本案争议焦点为投保人投保时是否已履行告知义务。关于该焦点,应从如下两点考虑:
二是投保人如实告知的义务范围。根据《保险法》第十六条第一款规定,我国保险法规定投保人如实告知的义务范围采用的是询问回答义务模式。这种模式下投保人应告知的事项,以保险人所询问的事项为限。
综上,保险合同签订过程中,保险代理人行为的效力应当及于被代理人保险公司。若投保人投保时已将患病情况告知保险代理人,应视为其已向保险公司履行了告知义务,保险公司不能再以被保险人带病投保、投保人未如实告知为由,拒绝支付保险金,乃至主张解除保险合同。