第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第五条保险保障的选定
(一)保险保障类型
保险人为被保险人提供的保险保障分为三类,具体如下:
(1)全球保障:保险人对被保险人在全球任何国家和地区发生的本保险责任范围内的保险事故提供保险保障(不包含保险条款中明确除外的高危国家和地区)。
(2)除美国和加拿大以外的全球保障:保险人对被保险人在除美国、加拿大以外的全球任何国家和地区发生的本保险责任范围内的保险事故提供保险保障(不包含保险条款中明确除外的高危国家和地区)。
(3)亚洲地区保障:保险人对被保险人在亚洲地区(除日本外)的任何国家和地区发生的本保险责任范围内的保险事故提供保险保障(不包含保险条款中明确除外的高危国家和地区)。
投保人可从上述三种保险保障中任选一项投保,并载明于保单中。
(二)免赔额和自负比例
(一)短期保险:保险期限在90天以内;
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十四条保险人收到被保险人或者受益人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内做出核定。本保险合同另有约定的除外。
2、投保人:指在本合同保险单中载明的与保险人订立本合同的人。不具备完全民事行为能力的自然人不能成为投保人。
8、探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
(一)意外身故、残疾保险
1、保险责任:
(1)意外伤害伤残保险金:
在保险期限内,被保险人因遭受意外伤害事故,且自该事故发生之日起180天内因同一原因身体伤残,并符合本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》或《III度烧烫伤与给付比例表》(该两表以下合称“伤残给付表”)所列伤残程度,保险人按该伤残程度所对应的比例乘以本合同保险单中约定的意外伤害保险金额给付“意外伤残保险金”。
被保险人因同一意外伤害事故而导致一项以上身体伤残,保险人按各伤残项目对应的比例之和乘以意外伤害保险金额给付“意外伤残保险金”。若不同伤残项目属于身体的同一肢,保险人仅按其中给付比例较高一项进行给付。
保险人对被保险人所负的“意外伤残保险金”给付责任最高以意外伤害保险金额为限,若保险人累积给付的“意外伤残保险金”达到意外伤害保险金额时,保险人对被保险人保险责任终止。
(2)意外伤害或突发急性严重疾病身故保险金:
在保险期限内,被保险人因遭受意外伤害事故或突发急性严重疾病,且自事故发生之日起180天内不幸身故,或被保险人因意外事故下落不明,经人民法院宣告死亡,保险人按本合同保险单中约定的意外伤害保险金额给付“意外身故保险金”,同时本合同对被保险人的保险责任终止。
但若保险人在给付“意外身故保险金”前,已向被保险人给付本合同项下的“意外伤残保险金”,则保险人将从“意外身故保险金”中扣除已给付的“意外伤残保险金”。
2、保险金给付
受益人、被保险人向保险人申请给付保险金时,须填写保险金给付申请书,并提供必要的证明和资料。其中包括:事故发生地有关公共部门提供的事故发生证明材料;有关医疗救治机构提供的医治单据、户籍注销证明或残疾鉴定证、保险人指定的国际救援机构提供的接报案及案件处理经过材料和单据等材料。
(二)意外伤害医疗、急性病医疗补偿保险
1、保险责任
(1)在保险期间内被保险人因遭遇意外伤害事故、或突发急性严重疾病,保险人将支付由于在境外医院治疗产生的有关合理的医疗费用,最高额为双方约定的保险金额。若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其它途径取得部分或全部补偿,保险人仅负责补偿被保险人实际支付的合理医疗费用减去上述取得的补偿的剩余部分。
被保险人不论一次或多次发生意外伤害、急性病保险事故并接受治疗,保险人对被保险人给付的“意外伤害医疗、急性病医疗补偿保险金”累计不超过本合同中约定的意外伤害医疗、急性病医疗补偿保险金额。
(2)无法转运下的医疗
如果由于无法移动被保险人而在保险期限结束的时候无法实现医疗转运回国,则保险人负支付医疗费用责任,直到能够移动被保险人的时候为止,但最长期限为自保险事故发生之日起30天。
(3)回国后继续医疗
如果被保险人被转运回中华人民共和国大陆境内,但仍需医学治疗,则保险人将承担在中华人民共和国境内发生的、符合治疗当地社会基本医疗保险规定的医疗补偿标准的医疗补偿费用,最长期限为自转运至中华人民共和国境内之日起15天。
2、本保险费用包括:
(1)住院治疗费用:手术费用、处方药品和敷料费用、医生(包括外科医生、麻醉师、内科医生)诊疗费用、医院床位费用和被保险人医生建议下的检查费用。
(2)门诊治疗费用:手术费用、处方药品和敷料费用、医生(包括外科医生、麻醉师、内科医生)诊疗费用、和被保险人医生建议下的检查费用。
(3)辅助设备(如拐杖、租轮椅)的费用,前提条件是这些辅助设备是由于保险期间发生的意外事故或急性严重疾病第一次用到,且每次被保险事件的最高额为人民币2000元。
3、被保险人义务
每次保险事故发生之后,被保险人或其代理人必须在24小时内与保险人或其指定的的救援机构紧急呼叫中心取得联系,在征得保险人指定的医疗救援机构的同意下,由该医疗救援机构引导被保险人到最近且合适的网络医疗机构就医,否则保险人不负任何医疗费用责任。被保险人上述义务在不可抗力条件下除外。
4、免赔额
被保险人应对每次医疗事件承担双方在保单中约定的海外医疗费用免赔额。
5、除外责任
(1)出境的目的是寻求医学治疗;
(2)被保险人在开始行程时已经知道由于医学原因在旅行过程中必须接受的治疗;
(3)对既往疾病、先天性疾病(包括先天性畸形)、变异或染色体异常的治疗;
(4)购买或修复心脏起搏器、假体和视力、听力辅助器而发生的费用;
(5)保健、恢复性理疗、按摩的费用;
(6)被保险人个人的非医学需求的照顾或护理费用;
(7)心理分析、精神疗法治疗或催眠的费用;
(8)一般性体检、预防性治疗、针灸治疗和接种疫苗的费用;
(9)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢发生的费用。
6、保险金给付
被保险人向保险人申请给付保险金时,须填写保险金给付申请书,并提供必要的证明和资料。其中包括:事故发生地有关公共部门提供的事故发生证明材料;有关医疗救治机构提供的医疗诊断书、处方、病历及医治费用原始单据。
(三)紧急救援服务保险
(1)医疗咨询
(2)医疗转送(最高上限为人民币200,000元)
每次保险事故发生之后,被保险人或其代理人必须在24小时内与指定的救援机构紧急呼叫中心取得联系,在征得救援机构的同意下,由该医疗救援机构引导被保险人到最近且合适的网络医疗机构就医,否则保险人不负任何费用补偿责任。被保险人上述义务在不可抗力条件下除外。
(3)治疗后转送回国(最高上限为人民币50,000元)
(4)遗体转送或遗骨转送(最高上限为人民币20,000元)
若被保险人在旅行中因患突发疾病或者因遭受意外事故突发而身故,保险人将按照被保险人的遗愿或者其家属的愿望承担以下责任:
①遗体转运回中国境内
援助机构将安排正常航班把被保险人的遗体从事发地运至中国境内的北京、上海、广州或者深圳之一的国际机场。按照国际有关规定支付灵柩费。
②火葬
若被保险人遗愿或者其家属选择火葬,援助机构将支付其遗体在事发国家的火葬费和将骨灰运回中国的运送费用(以正常航班为准)。
保险人在任何情况下都将不承担棺木的费用。
(5)旅游信息资讯服务
被保险人可以在旅行前和旅行中联络指定援助机构获得旅行秘书服务信息:
(6)代垫住院保证金
(7)亲属探病
若被保险人在海外单独旅游期间其所在地因意外伤害或突发疾病而需要住院并连续多于十天,而于所在地又没有当地的亲友能给予照料保险人指定援助机构将协助被保险人于居住地的一位指定直系亲属安排,由援助机构承担往返机票(经济舱)、车票(硬卧)及旅馆住宿的费用。该住宿条款之上限为每天的住宿费用不多于100美元和不多于五天的住宿。
(8)协助未满十六周岁儿童回居住地
因被保险人在旅行途中因意外伤害住院或身故造成随行的未满十六周岁儿童无人照顾时,援助机构将安排该儿童回居住地并由援助机构承担正常航班(经济舱)的费用。如援助机构认为有必要,将为该儿童安排一位随行人员陪同回国并承担交通费用。
(9)紧急信息传递服务
(10)紧急药物配送及医疗设备支持服务
(11)紧急回国料理近亲属后事
当被保险人在中国境内的近亲属身故时,如被保险人在境外旅行途中(不包括移民),并需要紧急返回中国,援助机构将安排并支付一张往返机票(经济舱);而该往返机票(经济舱)的上限费用为人民币2,000元。
2、被保险人请求援助时应提供的信息
3、除外责任
被保险人所遭遇之意外事故或突发疾病系由下列原因造成者,保险人不负急难援助费用责任:
(1)既往症:痔疮、扁桃体切除术、糖尿病、肿瘤、胃及十二指肠溃疡、胆囊炎、器官移植、子宫内膜异位、颈椎病、怀孕、流产、美容、牙齿整形、补牙(但外伤造成的紧急修补除外)、红斑狼疮、牛皮廯等慢性皮肤病及任何在旅程出发前已存在的疾病;
(3)任何下列行为或原因所导致的费用,保险人不承担责任;
②门诊和常规、预防性、检查性、疗养性住院;
③在旅行期间,违反医生建议而引起的任何后果;
④被保险人参加职业运动或者任何危险性运动、活动,例如摩托车运动、空中运动、带呼吸器的潜水运动、攀岩运动、任何形式的速度竞赛和其它任何竞赛等;
⑤在建筑工地、矿场、油田或者石油、化学工业现场等地的职业活动发生事故时所产生的费用。
⑥搜寻和营救行动造成的费用;
(4)被保险人前往下列任何国家和地区,援助机构及保险人不承担援助行为所产生的费用:
①欧洲:波黑地区(包括克罗地亚)、巴尔干地区
②亚洲:朝鲜,阿富汗,伊拉克,以色列、巴勒斯坦、约旦、叙利亚、科科斯群岛(澳),东帝汶.
③非洲:除南非、埃及、摩洛哥、突尼斯和象牙海岸之外的所有国家和地区;
⑤南极洲
给付表一:人身保险残疾程度与保险金给付比例表
(保监发[1999]237号)
等级
项目
残疾程度
给付
比例
第
一
级
二
三
四
五
六
七
八
双目永久完全失明的(注1)
两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的
一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的
一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的
一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的
四肢关节机能永久完全丧失的(注2)
咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3)
中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4)
100%
九
十
两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5)
十手指缺失的(注6)
75%
十一
十二
十三
十四
十五
一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的
双耳听觉机能永久完全丧失的(注7)
十手指机能永久完全丧失的(注8)
十足趾缺失的(注9)
50%
十六
十七
十八
十九
二十
二一
二二
一目永久完全失明的
一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的
一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的
一下肢永久缩短5公分以上的
语言机能永久完全丧失的(注10)
十足趾机能永久完全丧失的
30%
二三
二四
二五
二六
二七
二八
二九
一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的
两手拇指缺失的
一足五趾缺失的
两眼眼睑显著缺失的(注11)
一耳听觉机能永久完全丧失的
鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12)
20%
三十
三一
三二
一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的
一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的
一足五趾机能永久完全丧失的
15%
三三
三四
一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的
一手拇指及食指机能永久完全丧失的
10%
注:
(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
给付表二:太平财产保险有限公司
III度烧烫伤与给付比例表
身体部位
烧烫伤程度
(III度烧烫伤面积占全身皮肤面积百分比)
给付比例
头颈、手部
第一级
不少于8%
第二级
不少于5%但少于8%
第三级
不少于2%但少于5%
身体(不含头颈、手部)
不少于20%
不少于15%但少于20%
不少于10%但少于15%
(1)III度烧烫伤:烧烫伤程度属于《三度四分法》中III度,伤及皮肤全层或皮下组织,甚至更深。
(2)烧烫伤面积占全身皮肤面积百分比按《新九分法》计算。