导语：如何才能写好一篇吸管星星的折法，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
营销观念的新变化
（一）顾客价值模式将取代市场占有率模式
随着经济、科技、文化的发展，人们对顾客价值的认识逐步深入，营销模式将发生改变。顾客价值模式将代替市场占有丰模式，企业更注重顾客的长期价值。传统的营销是一种交易营销，他强调将尽可能多的产品或服务提供给尽可能多的顾客，因此片面重视吸引新顾客而忽视老顾客，企图保持稳定或趋升的市场占有率。顾客价值模式强调现有顾客的满意和忠诚。德国营销学权威迈福特（Meffert）教授认为：组织应当把一个单一的顾客当作一个长期投资来看待，保持一个老客户要比赢得一个新客户容易得多，也便宜得多，类似的强调顾客对企业贡献的还有帕累托原理（ParetoPrinciPle）：企业的80%利润来自20%顾客（忠诚消费者）。现代营销应当针对每一个顾客而不是那个匿名的顾客群，应当说服现有的顾客多买或只买本企业的产品。真正实现企业营销观念的转变，企业不仅要知道消费者是谁而且要具备完善的沟通手段。只有建立顾客有关资料数据库，注重服务营销和关系营销的有效结合，企业才真正地做到了重视顾客的长期价值。
（二）个性化营销逐步代替大众化营销的观念
1999年有关消费的调查显示：城市消费“二元”结构明显，由于收入差距的加大和对收入预期的不一致，他现了消费个性化和共性化并存的局面。下个世纪随着改革开放纵深方向发展，社会保障体系的完善，人们的收入水平将有较大程度的提高。此外，消费者
<优麦电子商务论文>逐渐成熟，其消费需求更加复杂，消费行为更加理智，消费心理更加稳定，人们消费越来越追求时尚，注重自身的独特性，趋向于个性化消费。消费者消费的表象表现为越来越易变，解决这一问题的最佳途径就是针对个性化需求提供个性化服务。这种消费状况将决定企业进行营销的目标市场与产品的关系发生倒置，即企业的营销活动是为一个顾客群找一种产品而不是为一个产品找一个顾客群。为了适应这种消费的人文环境，企业应进行个性化营销。中国海尔集团率先实施了家电个性化生产战略，提出“您来设计，我来实现”的口号。由消费者提出自己对该种家电产品的个性需求集合（包括性能、规格、款式、色彩等），根据消费者个体的个性化配置来生产产品，满足其个性化需求。这种产品凝结着海尔集团的人文概念、消费者文化、审美的认同，更具有实用价值，个性化生产、个性化营销、个性化服务是对规模生产、大众化营销、标准化服务的挑战。
（三）向传统营销说不的逆向营销
关键词：三者险免责条款配偶关系
一、问题的提出
第三者责任险（以下简称三者险），是指被保险人或其允许的驾驶人员在适用保险车辆过程中发生意外事故，致使第三者遭受人身伤亡或财产直接损毁，依法应当由被保险人承担的经济责任，保险公司负责赔偿。
随着三者险普及率的提高，由三者险引发的纠纷也就此不断增加。以笔者供职的基层法院为例，仅2013年上半年就受理了涉及三者险的保险合同纠纷27件，已占半年度受理保险案件总数的77.78%，比去年同期上升了25.15%。
而江苏省高级人民法院《关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》的出台，使得以往在司法实务中较易引发争议的问题，都有了相对明确的裁判标准。但是，随着纷繁复杂的案情变化，三者险案件的争议焦点已不仅仅局限于“第三者”的定位问题。
比如：在笔者审理的一起保险合同纠纷中，原被告双方对于三者险合同中约定的“被保险人及其家庭成员的人身伤亡、所有或代管的财产”不予理赔的免责条款就发生了争议。原告认为：“虽然，保险公司已对该免责条款履行了说明义务；但在事故发生前，第三者的身份并不确定。因为受害者系被保险人的配偶，就此免除保险公司的赔偿义务，是对被保险人主要权利的排除，有失合同的公平性。因此，该免责条款属霸王条款，不应生效。”但被告认为：“保险公司设立该条款的初衷在于免除道德风险，防止骗保情况的发生；且保险公司已经履行了说明义务。因此，该条款应当然有效。”
因为，原被告双方对于免责条款说明义务的履行都已明确；因此，该免责条款是否生效，实际已转变为“以配偶关系为免责事由”的这一条款内容的合法性问题。
二、审查免责条款合法性的出发点
不可否认的是，在通常情况下，法院在审理保险合同纠纷时，往往倾向于保护相对弱者的一方即被保险人（投保人），以平衡其与相对强势的保险公司之间的地位差，显示司法的公平性。因而，法院在审查免责条款的合法性时，都较为“严苛”；这也导致一些确实“不法”的免责条款在司法实务中遭到法院的否定。另一方面，被保险人也开始利用这一特殊情势，在庭审中，屡屡以“霸王条款”之名否定双方已定的合约。
但笔者以为：保险追根溯源还是人类抵御自然灾害和意外事故的共同行为，因此，作为唇齿相依关系的保险公司与投保人、被保险人都应共同遵守诚实信用的原则；以实现保险的最终目的。
（一）尊重保险合同的约定
从保险制度的特征以及现代社会的经济合理性看，保险合同的格式化条款有其存在的必要性。法院并不能因为保险合同的格式条款，而当然否定其合法性。因为，保险合同中需要平衡的利益主体已远远超越了合同双方当事人的范畴，直接将公共利益包括在内。[1]
而三者险作为商业险，其设定的本意就与交强险有着质的区别。作为强制责任保险性质的交强险，其设立的宗旨侧重于对受害者的保护，确保受害者获得保障，“没有理由让受害人从承保人处获取的权利取决于被保险人的行为是故意还是过失的。”[2]基于交强险的强制性与基础性，扩大其保险的覆盖面，交强险的保险范围当然要比商业险宽泛的多。
相较而言，商业险则是平等主体之间的财产关系，理当贯彻私法自治原则，当事人可以自主决定是否订立保险合同，以及订立何种保险合同。[3]作为体现合同自由原则的商业保险合同，理论上，当事人可以选择投保或不投保，保险公司可以选择承保或不承保，并在不违反法律禁止性规定的前提下，设定免除自身风险的条款和繁杂的理赔程序。因为“三者险”设定的本意就是填补被保险人对第三人赔偿责任的损失，而不是将所有的风险转嫁给保险公司，被保险人完全不受损失。
同时，作为经营性企业的保险公司，其设立带有一定的社会性意义：通过经济补偿和社会保障维护社会安定，因而天然的需要承担部分社会责任。但我们并不能就此完全否定保险公司作为企业的营利性本质。[4]令其过多的负担社会性责任，压榨其利润空间，反而可能导致其退出保险市场，造成两败俱伤的后果。
此外，保险公司的保险条款均经过保监会的审核或备案，对于高度专业化的金融监管行为，司法不宜过度涉入。因此，法院在审查三者险免责条款的出发点之一就是要尽量尊重保险合同本身的约定，以维护保险市场的稳定与金融自由。
（二）适当保护被保险人（投保人）
正如江朝国先生所说：“绝大多数之共同条款使用人皆未能把持超然之地位，唯以契约自由之美名，利用其丰富之经验及可使用之人力制定出只保护自己之条约。”[5]因此，在尊重合同约定的同时，我们也必须正视：保险公司与被保险人（投保人）之间的专业知识差、信息差。知识与信息结构的不完整、不对称，成为了保险公司强势地位的优势所在。因而，法院在不违反保险法律法规规定的情况下；比如：条款约定内容模糊或发生歧义时，法院就应适当倾斜于保护被保险人（投保人）的利益，做出有利于被保险人（投保人）一方的解释；借此平衡双方的地位差，尽力克服格式条款的弊端，刺激保险市场的良性发展。
三、配偶关系的特殊性
关于“被保险人家庭成员不予理赔”的条款并非某家保险公司的特别约定，而是以保监会的基本条款为蓝本，通行于整个保险行业的惯例，甚至是国际惯例。该条款的本意是为了避免被保险人为了骗取保金，而与其家庭成员相互串通，故意导致交通事故的发生。因此，为了防范一定的道德风险，保险公司将“被保险人的家庭成员”排除在三者险的赔偿范围之内。
但在法学界，一些学者对此持不同的观点。有的学者认为：意外伤害保险毕竟属于任意险，并非每个被保险人的家庭成员都会投保。如果将被保险人的家庭成员排除在三者险之外，而加害人又无力为其医治，这些家属就会面临生命的危险，保险的人文关怀也无从体现。[6]
而笔者的观点是：有必要对家庭成员的构成进一步细化，即配偶关系有着区别于其他亲属关系的特殊性。
（一）赔偿请求权的存在问题
依据《中华人民共和国婚姻法》（以下简称《婚姻法》）的规定，配偶之间只有因“重婚的，有配偶者与他人同居的，实施家庭暴力的，虐待、遗弃家庭成员”导致离婚的，无过错方才有权请求损害赔偿。因此，在交通事故中，倘若加害人与受害人之间存有配偶关系，则受害人是否能以侵权为由加害人，缺乏法律层面的依据。
同时，在伦理观念的影响下，在婚姻关系存续的期间，受害人也不可能向其配偶请求损害赔偿。因此，笔者认为：在侵权这一基础法律关系的层面，配偶之间就不享有损害赔偿请求权。
（二）财产混同的现实
综上，笔者认为：无论是从道德风险的防范，还是从法律基础关系及权利实现等方面考虑；在保险公司已尽说明义务的前提下，应尊重保险合同本身的约定，确认在三者险中以配偶关系为免责事由是合法合理的。
注释：
[2]Clarke，MalcolmA，著.何美欢，吴志攀，等译.保险合同法[M].北京大学出版社，2002：664.
[3]谢文明.第三者责任险中交强险与商业性第三者险关系问题研究[D].湖南大学法律硕士学位论文，2008：4.
[4]张艺馨.保险公司营利性研究[D].吉林大学硕士学位论文，2011：6.
[5]江朝国.保险法基础理论[M].中国政法大学出版社，2002：38.
[6]应倩.论机动车第三者责任保险之“第三者”[J].法制与社会，2011（8）：91.
参考文献：
关键词：骨性膝关节炎；水中运动疗法；关节活动范围
目前对骨性膝关节炎的治疗方法主要局限于物理治疗和药物疗法，物理疗法主要是冷热疗、高频电疗、磁疗法等，而药物疗法主要采用非甾体类止痛剂和软骨保护剂[2]。这两种方法的缺点在于只能暂时缓解关节的疼痛和出现的僵硬等症状，却不能从根本上改善膝关节的功能和膝关节的活动角度。我们设计了一套水中的锻炼动作，水的浮力可以减少关节和结缔组织的负担和所受的压力，而动作也涉及了与膝关节有关的大部分肌群，治疗前后比较发现运动组的患者膝关节的功能有了明显的改善。
1研究对象与方法
1．1研究对象陕西省西安市西北大学的50名离退休职工，均经临床诊断患有骨性膝关炎，也共同出现关节疼痛、僵硬、活动不便等症状。这50名试验者经过问卷调查和体格检查已经排除了传染病、发热、炎症感染等水疗的禁忌症。女32例，男18例。最大的年龄69岁，最小年龄48岁，平均年龄57岁，按性别平均分为两组，运动组和对照组，每组各25人。
1．2研究方法
1．2．1设施一般的运动水疗池，水中游泳池的一端较浅，另一端较深，池壁有扶手和台阶，池中设有治疗床、双杠等设备以及充气橡皮圈，泡沫塑料块等。水温28～32℃。
1．2．2水中运动方法1)水中步行，保持正确的姿势，挺胸收腹，步幅不可太大，速度保持在每分钟60m左右。开始可借助双杠，扶手等帮助行走，待熟悉后，不用借助工具便可行走。2)在水中单腿站立，以训练平衡能力。3)膝关节伸展位，做髋关节外展运动，在空中保持外展90°保持5s然后放下，两换进行，反复数次。此运动既可以锻炼大腿外侧肌群也可以锻炼臀大肌和臀中肌。4)在水中站立，一脚尖踮地，膝微曲，使膝关节向内收，两换，反复数次。这样可以锻炼股内侧肌和肌群。5)下蹲动作，在较浅水域进行，可用双手握住扶手或单杠，缓缓下蹲。此动作可训练股四头肌。每周3次，每次30min，1个月为1疗程，每个人进行3个疗程。
1．2．3对照组治疗方法对照组采用湿热袋敷疗法和超声疗法。
1．3评价方法
1．3．1评价膝功能采用改良后的日本外科协会的膝关节功能评定表见表1。
1．3．2评价膝关节活动范围关节运动范围(ROM)是指关节运动时所通过的运动弧。它包括主动活动范围和被动活动范围，主动的关节活动范围指作用于关节的肌肉随意收缩使关节产生运动时所通过的运动弧；被动的关节活动范围指由外力使关节运动所通过的运动弧[2]。在本次试验中我们采用量角器测量受试者在进行水中运动疗法之前的主动的膝关节活动范围和疗程结束后的主动的膝关节活动范围，同时也要测量对照组在物理治疗前后的主动的膝关节活动范围。膝关节的正常(ROM)值为：1)屈曲：俯卧位，小腿向臀部方向的运动为0°～130°2)伸展：中立位即为伸位180°一般测从中立位到过伸位的范围为0°～10°。
1．4数据处理实验数据处理采用国际上广泛使用的SPSS10．0统计软件包进行数据分析，实验数据以平均数±标准差表示，显著水平为p＜0．05，非常显著性水平为p＜0．01。
2结果
运动组25例受试者大都自觉症状减轻，疼痛，僵硬等症状出现的次数减少，程度变轻。在肿胀、疼痛、行走能力、上下台阶能力等方面依照表1所示的改良后的日本外科协会的膝关节功能评定表对运动组和对照组在治疗前后进行评分，结果见表2所示。
同组治疗前后比较。表示p＜0．05**表示p＜0．01两组治疗后比较#表示p＜0．05##表示p＜0．01
结果显示，两组治疗前各项评分无显著差异(p＞0．05)，水中运动疗法组治疗前后出现了显著的变化(p＜0．01)，特别是在行走能力、上下楼梯和总体评分上呈现出极显著差异(p＜0．01)，在肿胀评分项目上，呈现出显著差异(p＜0．05)。物理治疗组，经物理治疗后，肿胀评分上出现了极显著差异(p＜0．01)，而在行走能力和总体评分两项上呈现出显著差异(p＜0．05)。另一方面，用量角器测量了两组受试者治疗前后的膝关节主动活动范围，结果见表3。
3讨论
另一方面，从解剖的角度来说，膝关节在人体关节中处于特殊位置，也是人体中结构最复杂的一个关节。它由股骨下端关节面、胫骨上端关节面及膑骨关节面组成，由于胫骨内外侧髁关节面为平面状与股骨髁关节面曲率不相应，故存在半月板使之形状吻合。而胫骨与股骨的直接接触面积很小这就造成膝关节的不稳定性。而膑韧带，胫侧副韧带，腓侧副韧带
等多条韧带和膝关节周围的肌肉也起到加固和连接的作用。所以对关节周围的软骨、韧带、肌肉等进行锻炼，可以增加关节的稳定性，减少关节的磨损和损伤，改善膝关节的功能。Fisher等人发现增加肌肉肌力在改善关节炎症状提高其功能方面具有重要意义[3]。也存在研究证实，运动疗法与其他疗法相比在增加股四头肌肌发电量上更有效。肌肉发电量的增大代表肌力的增强。肌力的增加则能够稳定膝关节，进而改善患者生活质量[4]。
我们实验设计的锻炼方法，就是专门针对股四头肌等膝周的一些肌群。水中运动疗法涉及的肌群包括股四头肌，臀大肌，臀中肌等，这些肌群的作用包括屈膝伸膝等，几乎涵盖了小腿的所有运动。这样就均衡地锻炼了各个肌肉，使其共同增加了膝关节的稳定性。
水中运动疗法历史悠久，目前它已经成为很多国家流行的康复疗法。水中运动的益处体现在身体、心理、内部、外部、长期、短期等各个方面。水环境是变化的，正是这个独到之处使水中运动方案具有多样性的原因。水疗的具体好处为：水流可以按摩，身体放松精神水流的浮力可以减少关节和结缔组织的负担和所受的压力。衰老和疾病会造成组织的松弛和关节活动性的增加，由此，增加了受伤的危险性，特别是髋关节，踝关节和膝关节。水中运动没有冲击力的特点可以缓解这一情况。
骨性膝关节炎患者在行走和上下楼梯时的疼痛和肿胀都是影响其生活质量的主要因素，疼痛，主要是因为膝关节内应力的增加引起的关节内的摩擦、软骨下充血、关节的炎症及周围的肌肉的痉挛，关节囊的痉挛所致。肿胀是因为关节炎症，产生积液，软骨下充血造成。
水疗一方面能改善关节局部的血液循环，增加营养，促进代谢，使局部炎症、水肿、积液快速吸收，另一方面，水疗能够通过减轻膝关节间炎症间接松解肌肉痉挛，减轻疼痛。水的浮力可以减少关节和结缔组织的负担和所受的压力，减轻摩擦所引起的疼痛。
4结论与建议
[1)曲绵域，高云秋，等．实用运动医学(第一版)[M]．北京：北京科学技术出版社，1999：431．
[2]SnibbP，DeverlyHill，et8lTreatmentoptionosteoarthritis．Orthopedics，2000，76(9)：1723-1734．
[3]FisherNM，PendergastDR，GreshamCE，e181．Musclerehabilitation：ibeffectsOmmuscleandfunctionalperformanceOfpatientswithkneepsteoarthitis[J]Archivesofphysicalmedicineandrehabihation，1997，12：674―681．
[4]玄勇．运动疗法对膝关节骨性关节炎患者肌发电量的影响[J]．中国康复医学杂志，2003，18(4)：227-229．
[5]HuangMH，LinYS，LeeCL，YangRCu魄OfultrasoundtoincreaseeLfectivenessOfisokineticexercisefOrkneeosteoarthritis．ArchivesOfphysicalmedicineandrehabiltation，2005，86(8)：1545-51．
[6]邹亮韬，邹培，等．动训练对促进膝关节病患者肌力恢复的研究浙江体育科技，1994，21(2)：26-30．
[7]AuerbachB，HeydeCE，MelzerCet01：osteoarthritisfromlongdistancerunningSportverletzSpertschnden2005Jun，19(2)89-83．
关键词：鼻胃管吞咽障碍脑血管病预防吸入性肺炎
随着我国社会人口的老龄化,老年人吸入性肺炎日渐增多,尤其老年脑血管病患者因严重吞咽障碍而发生的致死性肺部感染和进食窒息,应引起重视。在临床工作中,我们对易患吸入性肺炎和窒息的老年脑血管病患者置鼻胃管加抗反流治疗,使该病的发生率明显减少。现总结如下。
1临床资料
1.1对象选取64例住院病人,年龄62-80岁,平均70岁,均为男性。其中脑梗塞24例,脑出血14例,脑梗塞并发血管性帕金森综合征14例,脑梗塞并发血管性痴呆12例。64例患者均因严重吞咽障碍,而致进食误呛、反流误吸,发生过吸入性肺炎和(或)窒息,其中迫于高热不退、痰咳不出、紫绀加重而作气管切开术4例,迫于进食误呛导致窒息而作气管切开术4例。
12例脑梗塞患者置管鼻饲后仍出现恶心、呕吐,减少每次鼻饲量,加服胃复安5mg或者吗丁啉10mg,每天3次,经抗反流治疗后,恶心、呕吐消失。置管后全部患者未再出现吸入性肺炎和窒息,也未出现上消化道大出血、食道化脓或穿孔等严重并发症。
2讨论
2.1病因与病理
随着年龄的增长,老年人各种生理功能已步入衰减状态,吞咽反射和咳嗽反射减低。患帕金森综合征、脑血管病的患者,口、舌、腭、咽喉等肌肉运动障碍,咳嗽、吞咽和呕吐反射异常,这些病理改变也是老年人易发生吸入性肺炎和窒息的重要因素[1]。本组脑血管病患者先用抗反流药物治疗,不能有效控制吸入性肺炎或窒息的发生,也说明病理因素引起的多种反射功能减低是老年人发生吸入性肺炎和窒息的重要原因,应引起临床工作者充分重视。
2.2进食误呛的预防
脑梗塞、脑出血和其它中枢神经系统疾病如帕金森综合征患者,吞咽障碍,进食、进水呛咳,饮食困难,部分患者因惧怕呛咳而饮食减少,致使口服饮食不能满足患者身体对营养素的需要,久而久之导致体质下降,更加容易发生吸入性肺炎。本组病例显示,对于上述进食误呛,抗反流药物治疗效果不明显的患者,置鼻胃管鼻饲半流汁饮食,以避开咽部肌肉运动障碍,能避免因进食误呛而发生的吸入性肺炎和窒息,并能满足身体对必需营养素的摄取,纠正因长期吞咽运动障碍引起的营养不良。胃肠道中供给营养是人类固有的消化、吸收、利用营养素的最佳途径,尤其是在疾病状态下,如脑出血、严重脑梗塞昏迷患者,其胃肠道功能基本正常,在急性期置鼻胃管给予半流汁饮食,可以维持患者胃肠道的生理功能,有利于更快恢复正常饮食。
2.3反流误吸的预防
河南平顶山市第二人民医院心内科，河南平顶山467000
[摘要]目的分析对老年冠心病患者实施不同剂量阿托伐他汀治疗的可行性。方法随机将该院收治的80例患者分为对照组和观察组，临床对A组患者主要采用40mg阿托伐他汀治疗，对B组患者采用20mg阿托伐他汀治疗，并观察两组患者治疗效果。结果治疗后TG、TC以及LDL-cC水平均与一定程度的下降，两组患者治疗前后相比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者相比A组HDL-C（1.24±0.39）升高水平明显高于B组HDL-C（1.12±0.41），且A主要TG（1.10±0.43）、TC（3.30±0.65）以及LDL-cC（1.06±0.49）下降水平明显低于B组TG（1.38±0.47），TC（4.42±0.64）以及LDL-cC（1.65±0.42），两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论大剂量阿托伐他汀应用于老年冠心病的治疗中疗效优于小剂量阿托伐他汀。
关键词老年冠心病；不同剂量阿托伐他汀；可行性
随着人们生活水平的提高，我国冠心病疾病的发生率也开始呈现增长的趋势，再加上现阶段人口老龄化的发展趋势，使老年冠心病成为广大学者的重要研究课题[1]。为了对不同剂量阿托伐他汀治疗老年冠心病患者的安全性及可行性进行分析和探讨，该研究主要选择2011年10月—2013年10月期间80例在该院进行治疗的老年冠心病患者作为研究对象，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择80例在该院进行治疗的老年冠心病患者作为研究对象，所有患者经临床和心电图及冠状动脉造影或CT血管造影证实为冠心病，排除对他汀类药物过敏的患者，孕妇或哺乳期的女性以及有外肾病综合症或者急性、慢性肝胆疾病的患者[2]。按照随机数表的方法随机将其分为A组和B组两组，每组40例，A组：男性患者22例，女性患者18例，年龄65~87岁，平均年龄（77.6±6.9）岁；B组：男性患者23例，女性患者17例，年龄66~88岁，平均年龄（77.9±7.2）岁。
1.2方法
1.3观察指标
在治疗过程中对两组患者的不良症状发生情况进行观察，看患者是否发生心脑事件、心律失常、心力衰竭、脑卒中等，以及转氨酶升高、口干、皮疹、头晕、泌尿刺激、胆囊疼痛以及CK-MB升高等副反应，并在治疗结束后对血脂指标进行检测。血脂水平检测采用化学测定法，采用快速血脂分析仪进行检测（生产厂家：广州市深华生物技术有限公司DHG9000）。
1.4统计方法
采用spss15．0统计软件对数据进行分析，计量资料用t检验，用均数±标准差(x±s)表示，计数资料比较采用χ2检验。
2.1治疗前后两组患者血脂指标情况比较分析
两组患者在治疗前以及治疗3个月后的血脂指标检测结果见表1，由表中数据可知，经治疗后两组患者的HDL-C水平均有一定程度的升高，TG、TC以及LDL-cC水平均与一定程度的下降，两组患者治疗前后相比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组患者相比A组HDL-C升高水平明显高于B组，且TG、TC以及LDL-cC下降水平明显低于B组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2治疗期间两组患者不良反应以及并发症等发生情况比较分析
在治疗期间对两组患者不良反应发生情况进行观察，其中A组患者在治疗4周时各出现1例患者表现ALT＞3个正常上限（ULN），停药复查后恢复正常，发生率为2.5%，B组患者在治疗8周时出现1例患者表现ALT＞3个正常上限（ULN），停药复查后恢复正常，发生率为2.5%（1/34），两组发生率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。
血浆内的甘油三酯和胆固醇是血脂的主要组成部分，研究指出高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的降低以及甘油三酯（TG）、血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的升高是导致冠心病发生的主要致病因素[3]。因此在冠心病的治疗中我们主要是通过对血脂水平的有效调节和控制来降低冠心病的死亡率，改善患者的不良预后[4-5]。阿托伐他汀是全合成的组织选择性β羟β甲基戊二酸单酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂，它的主要作用部位是肝脏，其次是脾与肾上腺，能够通过抑制肝细胞表面低密度脂蛋白受体，加速血浆胆固醇清除，降低TC、TG以及LDL-C水平，提高HDL-C水平，是一种具有降血压和降血脂的作用的他汀类药物，应用于多种心脑血管疾病的治疗中具有良好的降血脂效果，因此在国内外临床研究中受到了极大的重视[6]。但是现在国内对他汀类药物虽然有比较多的了解，但是对其应用于老年冠心病疾病治疗中的疗效和安全性研究却比较少，尤其是对于不同剂量的治疗效果和安全性研究更是少之又少[7]。
史晓静等[8]学者研究表明，3组老年冠心病患者采用阿伐他丁类治疗后，大（40mg/d）、中（20mg/d）剂量组患者用药后，患者的TC、TG及LDL-C值比小剂量（10mg/d）组明显降低，使用阿托伐他汀大剂量和中剂量时,不良反应轻微,与小剂量相比安全性高，说明大、中剂量组的效果好于小剂量组。在该研究中，选择80例老年冠心病患者将其分为两组，分别采用不同剂量阿托伐他汀进行治疗，治疗结果显示，A组患者HDL-C升高水平明显高于B组，且TG、TC以及LDL-cC下降水平明显低于B组，两组相比差异有统计学意义（P＜0.05），由此可见，服用40mg阿托伐他汀的老年冠心病患者比服用20mg阿托伐他汀的患者治疗效果更好，且两组患者不良反应发生情况差异无统计学意义。该研究结果与上述研究结果一致。
综上，大剂量阿托伐他汀应用于老年冠心病的治疗中疗效优于小剂量阿托伐他汀，且两种方式安全性无差异，故在临床治疗中建议采用大剂量给药。
参考文献
[1]王建军.不同剂量阿托伐他汀治疗老年冠心病合并高脂血症效果分析[J].社区医学杂志,2013(5):102-103.
[2]方芳,申明月.氨氯地平阿托伐他汀钙片治疗高血压合并冠心病的临床观察[J].中国卫生产业,2014(14):87-88.
[3]张卫珍,洪怡,张华.不同剂量阿托伐他汀对老年冠心病患者血脂的影响研究[J].临床合理用药杂志,2011(27):56-57.
[6]韦晓军，范晓涌，滕青平,等.126例老年冠心病患者介入治疗的疗效分析[J].中外医疗，2014,33（3）：44-45.
[7]栾绪之,谢素华,乔根强.阿托伐他汀治疗老年冠心病合并高脂血症临床研究[J].中国药物经济学,2013(5):79-80.
关键词：血液透析；透析用水；并发症；超纯透析
正常人饮水通过胃肠道吸收抵达血液中，细胞膜可选择性吸收或排斥某种离子，因此即使水中含有少量有毒物质，对人体也是无害的。但透析过程中只要分子大小低于透析膜孔径大小，有毒物质即可进入血液。血液透析作为一种长期的维持性治疗，治疗间隔较短，但周期长达几年，甚至几十年，治疗过程中要接触大量的水。例如一次常规血液透析治疗4h，透析液流速按500mL/min计算，则整个治疗过程中血液要接触120L的透析液。而透析液中99.3%是水，因此，透析患者的血液每次治疗要与大量的水接触，而肾脏失去排泄功能，进入血液的有毒物质会在体内蓄积，造成各种急、慢性并发症，影响患者的生活质量[1-3]。由此不难看出透析用水质量对于血液透析治疗的重要性。
1血液透析用水质量标准
相比于饮用水标准，透析用水的要求要比饮用水严格的多。超出极限值，就可能引起急性和慢性并发症。当透析过程中出现急性症状，尤其是透析室大部分患者同时出现相同症状时，除了考虑治疗方案不当外，应将这些症状与水质不良联系起来[5]。如微生物污染可表现为透析患者多人发热现象；水中高浓度的氯胺可导致患者发生集体溶血性贫血（红细胞破裂）或溶血[6，7]；但当患者出现慢性症状时，容易忽视透析用水的质量问题。例如长期暴露于内毒素水平偏高的透析液可导致患者淀粉样病变，心血管疾病以及动脉粥样硬化等慢性并发症[8]。下面列举一些透析用水质量问题引发的急性和慢性中毒反应。
2.2铝中毒在Curacao，从水生植物中蒸馏海水而不经进一步纯化而直接用于血液透析几十年。1996年，建设了一个新的分配管道至某透析中心。此管道被排列在水泥砂浆的内部，从水泥砂浆浸出的钙和铝存在于蒸馏水中并被用于制备透析液，引起了硬水综合征和急性铝中毒。但血液透析患者合并铝中毒的临床表现并无特异性，不易与肾性贫血、脑病和骨病鉴别，常漏诊或误诊，因此及时了解铝中毒的原因及诊断对正确治疗非常重要[13]。
2.3叠氮钠化合物1988年纽约州的一个透析中心前处理重新改造，更换同类型同品牌的4个反渗膜组件。过滤器出厂前以0.25%的叠氮化钠化合物及25%的甘油混合液保存，制造商建议安装前应冲洗干净，但包装外并无警告。上机后60min9例患者血压异常掉落，再过15min更多患者出现血压下降，遂停止透析。护理人员检测氯、氯胺均为阴性。但透析用水有机碳总量增高，表示透析用水遭甘油污染，间接证明叠氮钠化合物的污染存在[4]。
5结论
综上所述，透析用水的化学污染物与微生物污染问题还是比较常见的，水处理系统以及输送管路的日常清洗、维护、消毒、定期微生物学检测非常重要，不容忽视。如今大多数医院对反渗透膜的更换和消毒较为重视，但很多透析中心缺乏专业人员操作、维护和保养，医护人员对于透析过程中出现的不良反应，往往仅在透析机上找原因。实际上，自然界存在于水中的某些物质、自来水公司的添加物、供水管路溶解出的金属离子，以及透析中心对水处理系统、供水管路、透析机和复用透析器进行消毒处理后的消毒剂残留均可导致不良事件的发生。另外，储水罐和供水管路处于封闭状态，消毒中易被忽视，而常成为透析用水细菌和内毒素超标的重要隐患。总之，在透析中心发生集体不良事件时，要及时考虑透析用水问题，根据并发症的反应分析事件原因。各级透析中心在扩大规模的同时应加强管理，重视并规范水处理系统的使用，不断努力提高透析用水质量，保障透析安全，改善患者长期预后。
[1]PontorieroG，PozzoniP，AndrulliS，etal.Thequalityofdialysiswater[J].NephrolDialTransplant，2003，18（Suppl7）：21-25.
[2]PizzarelliF，CerraiT，BiaginiM，etal.DialysiswatertreatmentsystemsandmonitoringinItaly：Resultsofanationalsurvey[J].JNephrol，2004，17：565-569.
[3]AmatoRL.Watertreatmentforhemodialysis-updatedtoincludethelatestAAMIstandardsfordialysate（RD52：2004）[J].NephrolNurJ，2005，32：151-169.
[4]陈仙明，刘弋青，吕维敏.透析用水处理设备标准的研究进展[J].生物医学工程研究，2010，29（1）：55-58.
[5]左力.透析用水与患者安全[J].中国血液净化，2009，8（12）：1-4.
[6]张凌.血液透析患者急、慢性并发症与水处理的关系[J].中国血液净化，2005，4（8）：407-409.
[7]周德福，王梅.北京市血液透析单位透析用水及透析液质量的持续性质量改进[J].中国血液净化，2006，5：178-180.
[8]甘华，陈凌.血液透析用水质量控制与患者远期并发症[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2012，21（6）：542-543.
[9]赵作宁，曹枫.血液透析用水-水处理系统预处理部分的配制与维护[J].中国医疗设备，2008，23（8）：86-88.
[10]邵勤.水处理装置的维护与保养[J].医疗装备，2010，23（9）：72-73.
[11]刘金云，朱登凤，单志勇，等.回顾性分析反渗水残余氯超标对维持性血液透析患者的影响[J].临床荟萃，2014，9（8）：873-876.
[12]TippleMA，ShustermanN，BlandLA，etal：Illnessinhemodialysispatientsafterexposuretochloraminecontaminateddialysate[J].ASAIOTrans，1991，37：588-591.
[13]傅芳婷，赵丽，卞维静，等.维持性血液透析患者铝中毒的诊断[J].临床肾脏病杂志，2003，3（4）：155-157.
[14]GordonSM，DrachmanJ，BlandLA，ReidMH，FaveroM，JarvisWR：Epidemichypotensioninadialysiscentercausedbysodiumazide[J].KidneyInt，1990，37：110-115.
[15]JochimsenEM，CarmichaelWW，AnJ，etal：LiverfailureanddeathafterexposuretomicrocystinsatahemodialysiscenterinBrazil[J].NEnglJMed，1998，338：873-878.
[16]王志刚]超纯透析液及其临床意义[J].中国血液净化，2005，4（9）：465-467.
[17]RotimiWilliamsBRAIMOH，MonicaOmolaraMABAYOJE，etal：Microbialqualityofhemodialysiswater，asurveyofsixcentersinLagos，Nigeria[J].HemodialysisInternational2014；18：148-152.
[18]LilianBuenoMONTANARI，FlávioGarciaSARTORI，MiguelJorgedeOliveiraCARDOSO，etal：Microbiologicalcontaminationofhemodialysiscenterwaterdistributionsystem，2009；51（1）：37-43.
【关键词】原发高血压病；血压变异性；靶器官受损
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.17.057
动态血压监测技术已在高血压的诊治、预后判断方面广泛应用。本研究以动态血压监测为研究手段，探讨血压变异性指标与左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值、动脉粥样硬化等高血压病靶器官受损直接证据的关系，旨在为寻找更好的指标来早期预测高血压靶器官损害，为保护靶器官提供客观依据。
1.1一般资料86例原发性高血压病（EH）患者为本科2012年1～10月的住院患者，其中男50例，女36例，年龄29～80，平均年龄（57.80±12.95）岁，排除原发性心肌病、风湿性心脏病等疾病及有症状的心力衰竭患者，排除脑、肾脏疾病及糖尿病等疾病，且口服降压药物至少1年以上。所有患者分为血压变异正常组（49例）及血压变异异常组（37例）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2.124h血压监测使用AMR-4便携式血压心电监护仪（北京同仁光电技术公司），袖带束于患者左上臂，每隔30min自动充气测量血压，监测时段为8：00～9：00到次日8：00～9：00时，在监测期间患者从事日常活动，每例患者24h有效监测次数均达到95%以上，其有效读数标准：舒张压40～150mmHg（1mmHg=0.133kPa），收缩压70～260mmHg，脉压20～150mmHg，监测参数：日间收缩压标准差（>17mmHg为异常）、夜间收缩压标准差（>13mmHg为异常）、日间舒张压标准差（>13mmHg为异常）、夜间舒张压标准差（高于10mmHg为异常），按上标准，血压变异性正常49例，血压变异性正常37例。
1.2.2心脏超声使用彩色多普勒超声心动图仪（PHILIPSM2540A型），线阵探头，其探头频率为3.0～3.5MHz。在二维心脏长轴切面控制引导之下，固定在M型的理想图像中测量，测量同一心动周期的左室后壁厚度（PWT）、室间隔厚度（IVST）和左室舒末内径（LVDd）。将所得数据代入公式左室质量（LVM）=0.8×1.04[（IVST+PWT+LVDd）-LVDd2]+0.6（g）计算LVM和左室重量指数LVMI[LVMI=LVM/体表面积（m2）]。按左室肥厚诊断标准（男：LVMI>125g/m2，女：LVMI>120g/m2。）
1.2.3尿蛋白与尿肌酐值的测定所有患者于第1天收集清洁中段晨尿于清洁容器中，所有标本均使用BEACHMANCX9全自动生化分析仪测定尿蛋白与尿肌酐值，尿蛋白/肌酐比值>30mg/g为尿蛋白/肌酐比值升高。
1.2.4颈部血管超声及腹部血管超声采用PHILIPSM2540A型彩色多普勒超声仪进行，探头频率3.0～3.5MHz。动脉粥样硬化患者为经超声证实颈部血管或腹部血管有动脉粥样硬化形成的原发高血压病患者。
1.3统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验；计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P
2.1血压变异性指标与左室肥厚的关系血压变异性异常组患者左室肥厚的发生率明显高于血压变异性正常组，差异有统计学意义（P
2.2血压变异性指标与尿蛋白/肌酐比值的关系血压变异性异常组患者尿蛋白/肌酐比值升高的发生率明显高于血压变异性正常组，差异有统计学意义（P
2.3血压变异性指标与动脉粥样硬化的关系血压变异性异常组患者动脉粥样硬化的发生率明显高于血压变异性正常组，差异有统计学意义（P
高血压靶器官损伤是一个逐渐发展的过程，在尚未出现明显临床症状时，靶器官损害已经开始[1]。常用评价高血压靶器官损伤的指标包括左心室肥厚、尿白蛋白/肌酐比值、动脉壁增厚或动脉粥样硬化性斑块等[2]。本研究通过对86例原发性高血压患者的临床资料进行回顾性对比分析，研究发现血压变异性异常的原发性高血压病患者左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值升高、动脉粥样硬化发生率明显高于血压变异性正常患者，正是血压变异性指标与高血压病靶器官损害存在明显关联，因此启发可以将血压变异性作为一种预测高血压病患者早期靶器官损害的较好指标，为高血压靶器官保护提供客观依据。
综上所述，原发性高血压病患者血压变异性增大可能是高血压左心室肥厚、尿蛋白/肌酐比值升高、动脉粥样硬化形成的危险因素。要阻止原发性高血压病患者靶器官损害的发生、发展不能仅仅依靠降压，而应同时注重降低血压变异性，使患者的血压处于平稳的低水平，最大限度的遏制或延缓高血压病靶器官损害的发生及发展。
[1]孙丽霞，王佳瑞，钟扬，等.24小时动态血压监测的研究进展.北京医学，2014（5）：387-389.
方法：在遵从统一的纳入与排除标准下，通过使用癌症疲乏量表以及社会支持评定量表，采取随机抽样法对2010年10～2011年6月M地3家医疗机构符合要求的290名乳腺癌化疗患者进行现场调查。
结果：乳腺癌化疗患者的社会支持总分数为35.02±11.72，客观支持总分数为6.99±3.51，主观支持总分数为20.64±5.96，支持利用度的水平为7.39±2.25。结果显示各项数值具明显低于常模（P
结论：M地乳腺癌化疗患者社会支持系统亟待提高，社会支持系统水平与癌因性疲乏有直接的关系。
关键词：乳腺癌化疗患者社会支持癌因性疲乏
癌因性疲乏指的是在癌症以及在对癌症治疗影响下患者产生的各种主观疲惫感，该症状一旦产生不仅会直接影响临床治疗效果，更会对患者的人际交往以及日常生活造成各种不良后果。社会支持指的是患者从各种社会关系中所得到的精神支持与物质支持以及实际利用效果，社会支持程度的高低在患者进行临床治疗中也是影响治疗效果的一项重要指标[1]。为在临床治疗过程中取得更好地治疗效果，本文通过实际临床调查，准确的获知乳腺癌患者癌因性疲乏的准确情况并对其与社会支持的关系进行了探讨，汇报如下。
1.1一般资料。采取随机抽样法对2010年10～2011年6月M地3家医疗机构符合要求的290名乳腺癌化疗患者进行现场问卷调查，问卷内容包括婚姻状况、文化程度、病理类型等，年龄分布在27～71岁之间，平均年龄47±9.31岁，其中有22例导管内癌患者，252例浸润性导管癌患者，剩余16名患者为其他类型癌症。患者符合以下标准：①临床确诊为乳腺癌化疗患者。②具有一定读写能力并同意临床调查。③无精神病及其他意识障碍。
2.1社会支持水平。研究表明，乳腺癌化疗患者的社会支持总分数为35.02±11.72，客观支持总分数为6.99±3.51，主观支持总分数为20.64±5.96，支持利用度的水平为7.39±2.25，表1所示。结果显示各项数值具明显低于常模（P
本次研究发现，M地乳腺癌化疗患者社会支持系统亟待提高，社会支持系统水平与癌因性疲乏有直接的关系。因此，在实际临床治疗当中，临床护理人员应当定期的对患者癌因性疲乏进行评估，并对患者不良情绪的原因进行科学分析，通过在生活上以及治疗过程中的及时化解负面情绪以及鼓励家人朋友对患者的理解与疏导，真正的关心和爱护患者，使她们减轻癌因性疲乏症状，增强治疗的信心。
[2]余泽卫.舒适护理对乳腺癌化疗患者生活质量的影响[J].蛇志.2012（04）：634-635
[摘要]外来劳动者一社会关系正在成为我国当下生产方式的组成部分之一。广东和浙江两地的外来劳动者一社会关系的差异和作为生产力的表现形态的模块化的两种发生机制有关：外生的模块化和内生的模块化分别推动了“脱嵌型”和“嵌入型”外来劳动者一社会关系的出现。但是，模块化的发生机制不是决定外来劳动者一社会关系的唯一变量，后者是生产力、生产关系、制度环境共同作用的结果。
首先，一般而言，所谓生产方式指组织和进行生产活动的方式，是反映市场经济发展规律的关键范畴。但是，在相当长的时期内，受前苏联政治经济学教科书的影响，我国学者倾向于将生产方式理解为生产力和生产关系的总和。在这样的认识之下，关于我国的生产方式的研究几近空白，与生产方式有关的劳动一社会关系问题也没有受到重视。其次，在改革之前，涵盖劳动者的生产活动和生活过程的单位体制的广泛存在意味着劳动一社会关系不是一个单独存在的问题，而是当时经济体制的一个组成部分。在这样的背景之下，劳动一社会关系问题难以独立地进入经济学界的视野。
但是，随着企业主体发生变化、全球化的影响增强，劳动一社会关系问题的重要性开始上升。第一，国企在竞争性领域的淡出、外资企业的进人和民营企业的出现意味着单位体制的覆盖面缩小，劳动一社会关系问题开始浮现出来。第二，更为重要的是，全球化推动了我国生产方式的演变，而劳动一社会关系问题在后者之中具有重要的地位。具体而言，如果说经典作家时代的生产方式主要涉及劳资关系和企业间关系的话，那么在外资大量进入的当下，劳动一社会关系则已经成为我国生产方式的组成部分。
一、外来劳动者一社会关系的两种形态：广东与浙江
由于存在巨大的地区间差异，所以全面地把握我国的外来劳动者一社会关系是一个极具挑战性的课题。在现阶段，对于具有相似的发展水平和区位条件的地区的外来劳动者一社会关系进行比较是一个现实的选择。
在我国各地区之中，珠三角和长三角的经济发展最为迅速，学界对两地的经济发展也着墨最多。从本文的视角来看，尽管两地具有相似的发展水平和地理位置，但是经济社会发展方式大相径庭，可以为关于我国各地区的外来劳动者～社会关系的比较研究提供出发点。
关于两地的外来劳动者一社会关系的比较，刘林平研究组的观察最为持续且系统。依据大规模问卷调查的结果，刘林平等人认为，在劳动权益方面，长三角的表现好于珠三角。值得注意的是，尽管他们的研究所讨论的主要是两地的劳动权益问题，但是其问卷调查中的很多问题已经涉及了外来劳动者一社会关系。如下表所示，相对而言，在劳动一社会关系方面，长三角的外来工与当地社会的关系更为融洽，而珠三角的外来工与当地社会的关系则更为对立。
从以上数据可以看出，相对于珠三角地区的外来工，长三角地区的外来工和企业所在地的关系更为融洽，也更为当地社会所接受。这一事实极为典型地反映在广泛地存在于珠三角地区的“宿舍劳动体制”之中。所谓“宿舍劳动体制”指外来工集中地居住在由工厂或当地政府在工厂之内或附近提供的宿舍之中并被隔离于当地社会之外。从表面上看，工厂或政府提供的宿舍似乎可以理解为一种内部福利设施。但是，这种劳动体制不但建立在外来工的工资水平无法支撑其在市场上租赁住宅的基础之上，而且意味着外来工的生产活动和个人生活高度重叠。实际上，“宿舍劳动体制”的出现是处于全球价值链低端的本土组装企业为满足处于全球价值链高端的外国发包企业对加工规模、快速反应能力的要求而采取的战略选择。在这样的选择之下，通过构筑“宿舍劳动体制”，这些企业获得了通过随时调动大量劳动力来回应外国发包企业在产量和敏捷性方面的要求的能力。
二、模块化的两种发生机制
关于外来劳动者一社会关系的地区间差异，文化差异、教育背景等都可以成为解释变量。在这些变量之中，本地工人在工人总数中的比例最为有力。具体而言，在同工同酬的背景之下，企业中本地工人的比例越高，则外来劳动者的境遇越好，两地的外来劳动者一社会关系的差异即源于此。但是，需要指出的是，粤浙两地的劳动者都由本地工人和外来工构成。因此，本地工人在劳动者中所占的比例的高低本身就是需要被解释的因变量，不宜于被直接用来解释外来工和当地社会之间的关系的差异。换言之，任何关于两地的外来劳动者一社会关系的差异的研究不但必须能够解释两地的外来工和当地社会的关系的差异，而且必须能够解释两地的本地工人在劳动者中的比例的不同。
上述现象在相当程度上体现了生产力对生产方式的影响。但是，就本文的主题而言，生产关系、特别是生产关系中的所有制形态、权力关系以及制度环境对生产方式也具有不可忽视的影响。具体来说，外生的模块化并不必然引起“脱嵌型”的外来劳动者一社会关系的出现。实际上，尽管“脱嵌型”的外来劳动者一社会关系似乎体现了国际资本对控制成本的要求，但是其出现更多的是所有制形态、权力关系和制度环境共同作用的结果。首先，外来劳动者不但无力和资方就工资水平进行谈判，而且无力抵制资方对劳动者个人生活的侵蚀。其次，地方政府对于招商引资的热情超过了对于外来劳动者权益的重视。另外，地方政府所推行的户籍制度也强化了劳动者和当地社会的疏离。
不同于外生的模块化所引发的“脱嵌型”的劳动一社会关系，内生的模块化则与“嵌入型”的劳动一社会关系的形成有关。在浙江省，推动内生的模块化出现的主体是当地的普通创业者。这些创业者数量庞大，其创立的企业也更多地通过水平合作的方式来实现发展。在创业初期，这些企业的创立者往往集创业者、劳动者和创新者的身份于一体，其员工的主体也和创业者具有亲缘或地缘关系。值得注意的是，这种亲缘和地缘关系的存在有助于这些本土企业在发展初期克服资金约束，是推动内生的模块化出现的原因之一。
四、小结
[关键词]血液透析；心律失常；终末期肾病
CauseandPreventionofCardiacArrhythmiasOccurredFrequentlyinPatientswithMaintenanceHemodialysis
DAIZaiyouYANHaihongCHENXiaCHENXiaoliWANGKangyaoCHENGYongjunLIYunsheng
DepartmentofNephrology，theFirstPeople’sHospitalofWenlingCity，ZhejiangProvince，Wenling317500，China
[Abstract]ObjectiveToinvestigatethecauseandmethodsofpreventionandtreatmentofcardiacarrhythmiasoccurredfrequentlyinpatientswithmaintenancehemodialysis（HD）.MethodsThedataof131HDpatientsduringthedialysisinthreemonthswereanalyzedretrospectivelyonfrequentcardiacarrhythmogenesis（≥6timesper3months）anditscauses.ResultsTheincidenceoffrequentcardiacarrhythmiasinthedialysispatientswas20.83%.Theprematureventricular，atriaprematurebeats，sinustachycardiaandatrialfibrillationwerecommoninthearrhythmiasevents.Theriskofarrhythmiascorrelatedwiththepatient’sage，hypokalemicofpost-dialysis，anemiaandmyocardialischemia.ConclusionThecausesofarrhythmiaintheHDpatientswerevarious.Thearrhythmiasduringdialysismightbepreventiveandtreatableiftheriskfactorswerepositivelyreduced.
[Keywords]Hemodialysis；Cardiacarrhythmia；End-stagerenaldisease
血管通路为右颈内静脉长期导管或动静脉内瘘，普通肝素或低分子肝素抗凝，透析液温度37～38℃，血流量（180～280）mL/min，透析液流量500mL/min。采用瑞典Gambo透析机，透析器为Gambo聚砜膜，河北紫薇山制药厂标准配置重碳酸盐透析液，其中透析液钾离子浓度为2.0mmol/L，钙离子浓度为1.5mmol/L。
采用SPSS13.0版软件分析，所有计量数据采用（χ±s）表示，符合正态分布，采用t检验，计数资料用构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1临床基本资料比较
频发组与非频发组在临床基本资料如平均年龄、原发病、透析时超滤量、有无合并贫血或心肌缺血等方面存在一定差异，见表1。频发组平均年龄明显高于非频发组，而原发病为高血压或糖尿病继发的肾损害及合并贫血、ST-T改变者发生心律失常的概率更高，有显著统计学差异（P＜0.01）。两组间透析时超滤量≥3kg/次的平均例次无显著统计学差异（P＞0.05）。
2.2心律失常情况
131例患者共血液透析4501例次，出现心律失常627例次，发生率13.93%。其中频发组45例共血液透析1551例次，出现心律失常323例次，发生率20.83%，非频发组86例共血液透析2950例次，出现心律失常304例次，发生率10.31%。两组心律失常发生的类型比较见表2。频发组除了房性期前收缩外，其余各类型心律失常发生率均高于非频发组，且有显著统计学意义（P＜0.01）。频发组发生心律失常时无伴随症状者141例次，占43.65%，其他患者均有不同程度的胸闷、心悸、大汗或者头昏、头痛、恶心、呕吐等症状。
2.3频发组血透中不同时段心律失常类型
2.4两组透析前后血钾浓度比较
将两组患者3个月中透析前后血钾作比较，发现两组透析前血钾浓度比较差异无统计学意义（P＞0.05），而频发组的平均透析后血钾浓度低于非频发组（P＜0.05）。见表4。
2.5转归
本组观察到，透析中发生心律失常时的临床表现多种多样，频发组所发生的323例次中43.65%患者没有任何自觉症状，因此加强对透析中患者血压、心率、心律及不适症状的监测与观察，特别是容易发生心律失常的透析中后期，尤为重要。
综上所述，维持性血透患者透析中心律失常的频繁发生是多种因素综合作用的结果，频发心律失常与患者年龄偏大、合并贫血、心肌缺血、透后低血钾等有关。对于透析中心律失常的高危患者，特别是原发病为高血压或糖尿病所继发的，或者已合并明显的贫血、心肌缺血的老年肾衰竭患者，积极治疗基础心脏病，控制高血压，改善冠状动脉供血，改善贫血，改善心肌营养等，可有效降低心律失常的发生。
[参考文献]
[1]王质刚.血液净化学[M].第2版.北京：北京科技出版社，2003：101-108.
[2]陈瑛，张凤琴，王琪琼.血液透析中心律失常的临床观察及防治[J].中国血液净化，2005，4（4）：229-230.
[3]PortolésJ，López-GómezJM，AljamaP.CardiovascularriskinhemodialysisinSpain：prevalence，managementandtargetresults（MARstudy）[J].Nefrologia，2005，25（3）：297-306.
[4]袁利，徐贵华，赵晋媛，等.透析液钾浓度对血液透析患者血钾和心律的影响[J].中国医药，2009，4（9）：685-686.
[5]MuozRI，MontenegroJ，SalcedoA，etal.Effectofacetatefreebiofiltrationwithapotassium-profileddialysateonthecontrolofcardiacarrhythmiasinpatientsatrisk：apilotstudy[J].HemodialInt，2008，12（1）：108-113.