目前，中国社会医疗保险在人群的覆盖上取得了显著成效，基本实现了全民覆盖。但是，基本医疗保险目录之外的高额医药费用仍是重特大疾病患者因病致贫、因病返贫的巨大隐患。
就药品而言，社会医疗保障体系和普通商业保险对其保障都不足，尤其是治疗重特大疾病、慢性病的特效药、创新药等多在医保目录之外。虽然近年来国家医保药品目录谈判准入工作（以下简称“国谈”）为专利药、高价药、独家药纳入医保目录提供了途径，但国谈药的种类、适应症都比较有限，目录外的药品空间仍较大。同时，尽管部分商业保险公司推出的“特药险”“百万医疗险”突破了对于医保目录的限制，但普通商业保险仅针对健康体投保，参保人获得感较低，产品缺乏可持续的基础，且需要较大的销售成本。
特药保障的品种分布
据不完全统计，在已上线的126款“惠民保”产品中，共99款产品提供了特药保障，占比接近八成。从保障组合上，大体可以将市场上的“惠民保”产品分为五大类（见图1）。
图1“惠民保”产品保障责任分类
一、“惠民保”产品包含的特药种类
“惠民保”产品涵盖的特药数量大多在15~25种，平均值和中位值均为20种左右（见图2）。其中，“北京普惠健康保”和“乐城特药险”包含的特药种类最多，共计100种，包括75种海外特药和25种国内特药。此外，有12款产品包含的特药种类超过了25种，7款产品的特药种类超过30种。
图2“惠民保”产品包含特药数量分布
表1不同价格产品特药责任对比
二、“惠民保”产品的特药保障水平
大部分“惠民保”产品都设置了百万保额，但实际影响理赔效果的主要因素是赔付比例和免赔额。
在赔付比例方面，九成以上的产品对于特药责任赔付70%及以上，超过半数产品将赔付比例定为80%，还有极少数产品达到了100%。通常来看，普惠险不对目录内、外的药品的赔付比例进行区别设定，但也有产品进行了责任细分。例如，蚌埠的“蚌惠保”针对目录内和目录外的特药责任进行了赔付比例的区分，其中目录内特药报销100%，目录外报销80%。
在免赔额方面，不同于一般住院医疗责任2万元左右免赔额的设置，半数左右的产品对特药责任实行0免赔；还有约四分之一的产品实行与其他保障内容共享免赔额的模式，即将特药责任和一般住院医疗责任的免赔额打包在一起，以降低特药的保障门槛。
除赔付比例和免赔额外，“对于有既往症的患者是否可赔”也是衡量普惠险实际保障水平的重要标准，更是“惠民保”产品“普惠”保障效果与普通商业健康险的重要区别。据不完全统计，目前共有八十余款产品针对特药的既往症进行赔付限制。其中，大部分产品对于患有既往症的被保险人不进行特药赔付；小部分产品降低了既往症患者的赔付标准，如珠海的“大爱无疆”等11款产品对于有、无既往症的群体进行了赔付比例的区分（见表2）。
表2“惠民保”产品区分既往症的特药责任赔付情况
三、“惠民保”产品的特药保障效果
1.“惠民保”产品保障的特药类型
目前，“惠民保”产品保障的特药大多为抗肿瘤药品，少部分为罕见病治疗药品。据不完全统计，普惠险覆盖率前十位的特药均为抗肿瘤药品。其中，百泽安（替雷利珠单抗）、泰圣奇（阿替利珠单抗）和则乐（尼拉帕利）是“惠民保”产品最“青睐”的三种药品。
大部分“普惠险”产品保障的特药都在医保目录之外，部分产品只保障医保目录外的特药。在普惠险覆盖率前十位的特药中，有7种尚未进入医保目录。（此处需要说明，“是否进入医保目录”，是根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》进行判定的。）而另外三种已进入医保目录的药品于2020年上市，开放投保时尚不在医保目录内，属当时的目录外药品。可见，不少产品在制订特药目录时基本只考虑基本医保目录外的药品。
目前，“惠民保”产品保障的特药适应症以肿瘤为主，具有一定的合理性和必要性。一方面，是基于癌症患者基数大、治疗费用高的现实需求。另一方面，是由于抗肿瘤药品的可及性不能与不断增长的癌症发病率相匹配。对于罕见病病种而言，尽管罕见病治疗药品价格高昂，但考虑到罕见病发病率极低、罕见病病种数量较大，在普惠险推广初期，多数专家认为保障责任的覆盖应该涵盖这一人群。因此，在现阶段，抗肿瘤药品将优先于罕见病治疗药品纳入特药目录。随着普惠险的逐渐成熟，罕见病治疗药品及其他重疾治疗药品也可根据基金运行情况陆续纳入特药目录。
2.“惠民保”产品的海外特药保障
目前，“惠民保”产品保障的特药种类基本都是已在国内上市的药品，但也有个别产品纳入了尚未得到国家药品监督管理局上市审批的海外药品。
海南借助自由贸易港建设的红利，首先推出了“海南自由贸易港博鳌乐城全球特药险”。该产品2020版首批药品清单包含了49种海外特药、21种国内医保外特药；2021版又对药品清单进行了扩展，包含了75种海外特药、25种国内医保外特药。在此基础上，海南的“惠琼保”也纳入了对于海外特药的保障，实行指定医疗机构、指定医师、指定药店的“三定”管理模式。
于2021年7月26日开放投保的“北京普惠健康保”亦将海外特药纳入保障范围，包含75种海外特药，这75种特药与海南“乐城全球特药险”的海外用药范围保持一致，实行定点医疗机构和责任医师用药模式。
对于海外特药的探索或将成为市场下一阶段的讨论话题。
特药保障的支付模式
一、特药理赔模式
由于药品在流通上和处方管理上的特殊性，“惠民保”产品对于特药保障的支付不仅涉及金额上的报销，还涉及药品处方的审核、药品的配送等配套服务。从理赔方式上，特药理赔可以分为药店直赔和事后报销。
1.药店直赔
药店直赔是指被保险人在出险后，通过“惠民保”产品的线上理赔服务，上传特药、特材理赔申请材料，经第三方公司或保险公司审核通过后，被保险人可以直接到指定的药房购买特药、特材，并且可以直接支付扣除“惠民保”报销后的自付部分。这一模式是在支付环节和处方管理上的一个创新。
2.事后报销
事后报销即传统的对被保险人已支出费用的审核和报销。被保险人提交已经发生的费用清单、处方、病例等材料后，由保险公司或第三方公司审核确定报销费用，并按照约定比例报销。
二、支付中的风险分担
与普通商业健康险不同，“惠民保”产品面临的风险相对明确、可预判，可以根据一个城市的发病率大致估算出险人数。对于基本可确定的支出，普惠险实际承保中也引入了风险分担机制——再保险。中国再保险集团作为全国最大的再保险公司，积极参与到了“惠民保”产品特药责任保障的分保环节，承接了市场上约三分之一“惠民保”产品的再保险业务。“惠民保”的直接承保公司以共保体或单独的形式，拿出一定比例的保费，将特药责任转移给再保险公司。据悉，再保险公司通常承担90%以上的特药理赔。
三、现存问题及解决思路
1.特药目录内药品的使用存在差异
从目前已经公布的“惠民保”产品理赔数据来看，特药目录内的药品，存在部分药品出险使用率很高而个别产品几乎无理赔的情况。因此，在出险数据有一定累积后，可根据药品价格、出险频次对特药目录进行调整，以实现基金利用效率的最大化。
2.被保险人理赔意识有待提高
据悉，“惠民保”产品实际运作中，存在许多被保险人出险后不知道提交理赔申请的情况，其对自己所投保保险的保障内容和理赔流程并不明晰；还存在保险人在获悉被保险人达到理赔条件后主动联系其进行理赔的情况。这增加了产品的运营成本，降低了理赔效率，不利于被保险人权益得到及时保障，故应注重对于投保人的保险教育。同时，也应当对投保人理赔意识上升后“已发生未报案”案件转化带来的超额赔付风险有所防范。