2020年《中国居民营养与慢性病状况报告》显示，青少年中，11.1%BMI>25，7.9%BMI>30，18岁以上的成人中这两个数据变成了34.3%和16.4%，肥胖患者正在逐渐增多。重医附一院2007年组建了减肥手术MDT团队，共诊治肥胖患者6000余例，年均减肥手术200余例，无一例延迟脱机拔管、出现术后肺部并发症。
典型病例
徐某，男，23岁，无业。
主诉∶体重异常增加22年，排尿困难、呼吸困难10余天。
现病史∶患者22年前，服用"肥儿粉、蜂蜜"1月后开始出现体重明显增加，近3年体重增加约30kg。10天前患者因"咳嗽、呼吸困难、尿少"，予"抗感染、解痉平喘、祛痰、利尿消肿"等治疗后症状无明显缓解，入院进一步治疗。
个人史∶吸烟史10支/天×3年。
家族史∶母亲有癫痫病史。否认家族传染病史。否认高血压、糖尿病、血友病家族遗传病史。
入院查体
T36.3℃，P101次/分，R28次/分，BP128/66mmHg；体重179.6kg，身高160cm，BMI∶70.15kg/m2；严重肥胖体型，自主体位，步入病房，查体合作，神智嗜睡，对答切题。下腹部有暗红色色素沉着，腹部凹陷性水肿，双小腿皮肤色素沉着。腰围163cm，臀围158cm。心脏（-），双肺呼吸音清。双下肢色素沉着伴散在分布的结节，右下肢压痛。
辅助检查：心脏增大，心肌代谢方面的指标有不同程度的增加，肝肾功能有不同程度的降低。
肺功能检查：通气功能明显降低，重度限制性通气障碍，合并阻塞性通气功能障碍，血气分析发现存在2型呼衰+呼吸性酸中毒，PaO244mmHg，PaCO2102mmHg。
肥胖患者呼吸生理改变主要有以下几个方面：
●胸廓和肺顺应性下降，膈肌和胸壁运动受限
●补呼气量和功能残气量（FRC）降低
●哮喘和ARDS风险增加
●OSA和OHS是最常见的术前呼吸系统合并症
术前呼吸系统准备，呼吸功能锻炼包括吸气、呼气功能锻炼等。吸气功能主要靠膈肌功能（60%-80%），呼气功能主要靠腹壁肌肉和肋间内肌。吸气肌锻炼∶腹式呼吸、深呼吸训练、肺活量锻炼器等。呼气功能训练∶吹气球、缩唇呼气、咳嗽训练。
保护性肺通气的实施
一、麻醉诱导通气
●采用斜坡卧位或反截石位，患者面罩吸氧10-15min;
●10cmH2OPEEP或者CPAP可减少插管后肺不张的形成
●不主张在肥胖患者诱导期给予低浓度氧，后者可能缩短窒息安全时限
二、术中呼吸管理
●保持头高脚低位
●保护性肺通气策略
小潮气量∶6-8mL/kgIBW，Pplat≤30cmH2O，持续PEEP5-10cmH2O，FiO2≤80%，间断肺复张（ARM），允许性高二氧化碳血症（50-70mmHg）。
有关潮气量选择，建议全麻患者6-8mL/kg（IBW）为宣，保持Pplat≤30cmH2O。
肺复张方案（ARM）常使用叹息式通气方案（SM）或肺活量通气方案（VCM）。
SM∶多次小潮气量通气后，给予1-2次1.5~2倍VT的通气；VCM∶膨肺至Paw40cmH2O并持续15s。
全麻恢复期的呼吸管理
●除非特殊要求，尽量保持头高脚低位
●肌松拮抗需在肌松监测指导下进行
●术前确诊困难气道的患者苏醒前置入鼻咽通气道有助于减少苏醒期气道梗阻
●氧饱和度监测可持续至下地活动
术后常用无创呼吸支持技术：最常用CPAP和BiPAP，可以减少术后并发症，促进肺复张。但是，CPAP耐受性较低，有可能造成进入胃内空气增加，胃和食道手术可能增加吻合口瘘。BiPAP耐受性更佳，可以分别设定吸气压和呼气压。
术后高流量经鼻吸氧（HFNC）
●经鼻提供高流量且温度、湿度以及氧浓度均可控的氧气的呼吸支持技术
●早期用于儿科治疗新生儿和婴幼儿急性呼衰，近年来多用于成人氧疗，替代CPAP
●可用于肥胖患者术前诱导和术后呼吸支持
●主要建议接受胸心手术的肥胖和高危患者使用
病例术前准备∶
心肺功能锻炼+辅助通气（7d），让患者在早期呼吸与肺部功能具有明显的改善。
肺功能锻炼∶深呼吸、咳嗽训练。平地步行15~20分钟/次，每天2-3次
无创呼吸机∶CPAP模式通气，1h/次，每天3-4次
雾化吸入30min/天（激素+α-糜蛋白酶）
口服抗生素治疗
诱导前∶
体位∶反trens体位
给养面罩吸氧4-6L/min×20min，左桡动脉穿刺测压
血气∶PH7.26，PaO2142mmHg，PaCO2∶84.3mmHg,SaO2:99%,HCO3:38.2mmol/L
气管内插管∶
经口可视喉镜插管，ID7.5#钢丝导管，深度23cm
听诊双肺呼吸音对称，切换机控通气
血气∶PH7.31，PaO2343mmHg，PaCO2∶73mmHgSaO2:100%,HCO3:36.8mmol/L
术中麻醉管理
体位∶反Trens体位
术中通气∶压力控制模式，维持PIP30cmH2O，维持PetCO240-50cmH2O
术中限制性补液（4-5ml/kg（LBW）/h）∶晶体液1500ml出血量20ml，尿量250ml
术中麻醉深度监测
血栓弹力泵
PONV防治∶托烷司琼
术后恢复期PACU(1h)
拔管前∶通气模式∶SIMV+PSVFiO2∶80%30min后血气分析∶PH7.24，PaO272mmHg，PaCO265mmHg,SaO295%,HCO3;37.1mmol/L
呼吸意识恢复良好，拔管
拔管后∶通气模式∶CPAP（30min）；雾化吸入∶布地奈德；
血气分析∶PH7.27，PaO270mmHg，PaCO269mmHg,SaO297%,HCO335mmol/LICU(1d)
通气模式∶CPAP
POD1∶鼻导管吸氧4L/min
血气分析∶PH7.33，PaO2，67mmHg，PaCO261.5mmHg,SaO2,99%,HCO33mmol/L转入病房，进清饮30-50ml/2h
POD2∶拔胃管、尿管，下地原地站立
POD3∶下地行走、上厕所，间断鼻导管吸氧
POD7∶痊愈出院，术后一周患者体重176kg，术后一年已经减重到80kg，现从事外卖行业，生活可以自理。
讨论环节
吴刚明教授：魏珂教授从一个病案入手，深入讲解了肥胖病的流行趋势，手术时机，呼吸功能锻炼方案，术中呼吸管理方案如手术体位、PEEP调节、围术期肺部并发症，术后恢复方案。也让我们对肥胖病的围术期管理有了更加深入清晰的认知。
江春秀教授：重医一附院进行了大量肥胖患者的手术，魏教授将其中的麻醉管理要点讲的清晰透彻。今天我们也碰到了一个肥胖病患者，BMI38，颈围55cm，身高166cm，体重210kg，此类患者面部通常较大，面罩通气尺寸有时也并不匹配。本例患者顺利插管后使用了PEEP，加到10cm水柱后出现低血压，魏珂教授刚刚讲到PEEP对患者循环影响较大时，间断肺复张可以达到相同效果，这也是今日最大收获。当时我们的处理是使用升压药进行干预，现在可以有更多手段对其进行妥善处理。请教魏教授，患者术前评估有睡眠暂停情况，但未进行睡眠监测，是否需要进行多导睡眠图监测？
魏珂教授：我们医院不会常规进行多导睡眠图监测，主要依靠病史询问确认，如果高度怀疑患者有严重鼾症，会推荐患者进行多导睡眠图监测和肺功能检查。术中使用PEEP对于循环的维持有一定难度，因此我们在保证氧合情况下，常用肺复张，如果效果依然不如意，就把容量控制换成压力控制。压力控制对于患者顺应性改善和调控效果更好，氧合功能改善可能更好。如果手术中想要快速改善氧合，通过改变肺部顺应性可能更好。
江春秀教授：术前二氧化碳分压高于80，需要进行持续正压通气治疗，治疗需要多久，达到什么效果比较好？是否有独立预测因子决定患者需要进行清醒插管？
魏珂教授：术前二氧化碳分压高于80的患者一般需要降到60以下，本例患者降到67左右不能再降后才进行手术。我们没有将BMI作为独立预测因子，主要通过困难气道评估手段、患者症状、体位喜好、Mallampati评分、甲颌距、张口度等进行综合评估。从困难气道角度出发，肢端肥大症、大舌头、鼾症患者在诱导期和插管期难度更大。
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