在HMO模式曲折的发展历史中，不断地验证哪些环节可以改进，以及如何在国内落地。
管理式医疗在美国已成为一种主流模式，而中国无论是政府还是商业保险都看到了管理式医疗是大势所趋，因此对管理式医疗进行系统学习更显得尤为重要。本文对管理式医疗进行了整体性介绍，从管理式医疗的定义及其基本模式——健康维护组织模式(HMO)开始，详细梳理了管理式医疗模式的反弹及其原因、广义的管理式医疗模式和管理式医疗模式核心控费技术，最后提出管理式医疗在中国落地的初步思考。01｜管理式医疗的定义及其基本模式
管理式医疗的定义
管理式医疗(ManagedCare)目前尚未有统一的定义，各方都有不同的说法。根据美国健康保险协会(HealthInsuranceAssociationofAmerica)的定义，管理式医疗是一种“整合筹资及适当医疗服务提供的系统”；国会预算办公室(CongressionalBudgetOffice)则认为，管理式医疗是“为用来减少不需要及不适当医疗服务所使用的服务及筹资方法”，还有许多学者也给出了各自不同的理解。但无论具体表述如何，管理式医疗的内核都离不开筹资和医疗服务的结合。笔者认为，管理式医疗的内涵是需要医疗的支付方（商业健康保险、政府医保）能够施加规则来干预医疗的服务方（医生、医院）和使用方（病人），最终提升医疗资源的使用效率和价值。管理式医疗的概念是相对于被动“报销”这一概念而言的，是一种主动干预。在管理式医疗中支付方居于“施动”的地位。在本文中，我们用“支付计划”这个词来指代商业健康保险或政府医保。
管理式医疗的基本模式(HMO)
图表1.健康维护组织保险卡样例
02｜管理式医疗的大回撤及其原因
管理式医疗的大回撤及经典案例
管理式医疗大回撤(ManagedCareBacklash)指上世纪90年代中期之后，传统HMO计划市场份额迅速缩减。
凯撒基金会的数据显示，HMO在雇主保险中的市场份额从90年代中期的约三分之一，跌到2003年的四分之一，再到2020年只有13%。在这个过程中，很多大名鼎鼎的公司都遭受了很大损失和教训，比如安泰(Aetna)和凯撒北卡(KP-Carolina)这两个案例。
1998年12月，安泰宣布收购保德信健康险(PrudentialHealthcare)，保德信(Prudential)彻底离开医疗保险领域。这笔金额高达10亿美元的交易使得安泰成为当时最大的商业健康险公司。为了促成这笔交易，安泰在德克萨斯州部分撤资，以避免构成垄断。
然而，这笔交易并没有给安泰带来预想的回报。安泰从保德信那里收购了大量的HMO类计划，但是市场却经历了管理式医疗大回撤，消费者开始垂青有更多选择的PPO类计划（后续会介绍）。
无独有偶，凯撒北卡也经历了相似的失败。成立于1984年的凯撒北卡是北卡罗莱纳州的第一个HMO计划。80年代末到90年代初，凯撒北卡发展势头良好；1992年到1995年，凯撒北卡一直处于盈利状态，总盈利在一千七百万美元；1996年，凯撒北卡出现亏损，1996年到1999年总共出现了一亿两千六百万美元的亏损；1999年，凯撒将北卡业务出售，永久退出了这个市场。
在北卡的市场上，凯撒可以说是正宗的封闭式HMO，医生与HMO是一对一的签约关系，但是当地没有一个竞争对手采用这种模式。作为一个后发公司，凯撒的封闭HMO模式使他在市场竞争中缺少灵活性，不能像对手一样与医疗服务提供方灵活地签约并推出多样化的产品。
此外，这种封闭HMO需要一定的用户量来实现规模经济。凯撒北卡为了开拓市场，在当地各个区域布点，但相当多区域用户稀疏，很难达到规模经济的收支平衡点。归根结底，凯撒模式与北卡当时的市场条件不相适应，管理式医疗大回撤的时代背景将凯撒模式不适应北卡市场的问题显现了出来，最终使其撤出这个市场。
实际上，上个世纪末凯撒从多个市场撤出，呈现大撤退的态势，包括德州和美国新英格兰地区。在德州，凯撒出现了严重的运营管理问题。在美国东北部，凯撒的HMO模式没法吸引足够多的客户。因为美国东北部的客户更习惯有更多就医选择的保险，到独立开业的医生处看病；而医生更希望病人在转换保险后不会离开，但HMO模式下，病人离开保险计划意味着更换医生。
目前，凯撒的市场主要还是在加州，总客户量超过800万。在东部华盛顿特区和佐治亚州的市场上，总客户量不到100万。有趣的是，在东部这些残存的市场上，凯撒都是通过并购进入的。
管理式医疗大回撤的原因
管理式医疗大回撤的原因可以从支付-病人-医疗服务提供者的三角关系来解释。
图表2.支付-病人-医疗服务提供者的三角关系
首先从病人端来看。在管理式医疗下，病人的直观感受是自己的医疗服务受到了严格的限制，包括难以转诊到专科、住院天数被压缩和贵药被便宜药替代。
在当时流传一个非常著名的段子，“驾车通过顺产(Drive-throughdelivery)”，指的是HMO在1990年代曾经推动的顺产孕妇仅住院一天的规定。实际上，1995年美国顺产的平均住院天数是1.7天，一半的顺产孕妇住院天数不超过一天，出院后往往有家庭看护。
但在媒体的渲染下，这个段子与很多婴儿死亡联系起来，导致公众产生对HMO的信任危机。反映在市场上，消费者的直接选择就是用脚投票，HMO开始遇冷，更多人转向就医选择更多的PPO，从而使得HMO和PPO的相对市场份额发生了巨变。再从医疗服务提供方来看，简单起见，主要看医生。
一直以来，医生团体就反对像凯撒一样的预付医疗，因为这种模式给医生的收入设定了上限。
在支付-病人-医疗服务提供者三角关系中，一旦有两方合力，孤立的一方就难以独善其身。因此支付计划必须适应市场条件作出变化，否则就可能被淘汰，安泰和凯撒都是在这方面栽了跟头。
当然，管理式医疗的大回撤并不意味着管理式医疗技术的失败。相反，在更流行的PPO或者其他新的广义管理式医疗模式下，签约建网、支付方式、使用管理这三个方面都有新的运用，可谓大浪淘沙。
传统意义上的HMO市场份额虽然萎缩，但广义的管理式医疗模式（PPO,POS,HDHP/SO,etc）成为了市场的中坚力量。只是与HMO相比，PPO的组织更松散，控费能力明显变弱，这也一定程度上解释美国新世纪以来的医疗费用快速上涨。
03｜广义的管理式医疗模式及其发展
优先医疗服务提供方模式(PPO)1982年，加州议会率先通过立法，同意健康保险公司可以选择签约医疗服务提供方，这促使了广义的管理式医疗模式，即优先医疗服务提供方模式（preferredproviderorganizations,PPO）的兴起。
目前，PPO是美国最为普遍的管理式医疗模式。在这种模式下，病人不需要先访问守门人，但医疗服务提供方被分为优先和非优先两个网络，病人去非优先网络需要自付的比例要大得多，一般高20%。
打个比方，如果在优先网络内就医的报销比例为80%，那么在非优先网络内就医的报销比例就只有60%，且会有一个报销上限(MaximumAllowable)。保险公司可以决定优先网络的组成，因此可以对优先网络内的医疗服务提供方施加影响，最常见的是价格谈判。同时，保险公司一般也会要求医疗服务提供方对医疗服务使用进行管理(utilizationmanagement)，这些细节的技术问题后续会介绍。
定点医疗服务模式(POS)
定点医疗服务模式(PointofService,POS)是一种介于HMO和PPO之间的管理式医疗模式，市场份额在10%左右，近年来有所下降。它的模式类似于HMO和PPO的合体，分为优先网络和非优先网络，且优先网络是HMO。这种模式下，优先网络和非优先网络报销比例相差更大，往往有30%-40%。还有一种更复杂的三通道式的POS，自付水平最低是HMO网络，之上是PPO网络，再往上才是网外，每个级别之间都有差价。从目前的观察来看，这种复杂的POS市场份额正在逐渐萎缩，一方面它没有PPO简单灵活，另一方面控费效果也没有单纯的HMO好。
高免赔额健康计划附带储蓄模式（HDHP/SO）
顾名思义，高免赔额健康计划(High-DeductibleHealthPlan,HDHP)附带储蓄模式与通常的管理式医疗模式相比，具有更高的年度免赔额（多为数千美金）。但这种模式每月需要缴纳的保费较少，同时涵盖一些常规预防性医疗服务，因此更适合年轻健康人群。他们除了面临严重的紧急健康情况外，预计不需要医疗保险。
HDHP的另一个特点是能够配合建立健康储蓄账户(HealthSavingsAccounts,HSA)，这是一个税收优惠的储蓄账户，被保险人或其雇主定期向该帐户供款，这些资金在存款或取款时无需缴税。2004年签署的联邦老人保险处方药、改进和现代化法案(MedicarePrescriptionDrug,Improvement,anModernizationAct)促进了HDHP/SO模式的发展，该法案规定允许保险组织为全体美国国民提供相应的健康储蓄账户产品，但必须与高起付线的传统医疗保险项目配合使用。
根据KFF(KaiserFamilyFoundation)数据，近年来HDHP/SO模式正在逐渐挤占PPO模式的市场份额，尽管PPO仍是最常见的保险类型，覆盖47%的受保雇员，但在过去十年中，PPO覆盖雇员的百分比下降了11%。而配合个人健康储蓄账户的HDHP则位居第二，占比达31%，且在过去十年中有所增加。
图表3.1988-2020年参保员工管理式医疗模式市场份额
其他管理式医疗模式被戏称为OWA(OtherWeirdArrangement)，他们几乎都没有什么市场影响力，在此不再赘述。下图总结了在控费效果和医疗服务提供方独立性两个维度上，如何看待管理式医疗模式。万变不离其宗，掌握了HMO和PPO的一些基本特征，理解其他的模式都不难。
图表4.管理式医疗模式汇总
04｜管理式医疗核心控费技术
使用管理
医疗的总费用是服务价格和服务量的乘积。使用管理的目标就是医疗服务的使用量本身。支付计划面临着病人和医生的双重“道德风险”，病人和医生都有过度使用医疗资源的倾向。
在控费技术中，最为直接的应对就是使用管理(UtilizationManagement)。尤其是对病人的使用管理，一些场景下可以不依赖于对医疗服务提供方的管控，进行独立操作。
相比于政府举办的医疗保险，商业健康保险公司在使用管理技术上有明显的优势，因为这个技术需要人力资本的密集投入和专业化的管理。
值得一提的是，家庭医生守门人制度到底在多大程度上能够控制成本在文献上并没有定论，这很大程度上取决于家庭医生的激励以及家庭医生和专科医生的配合。哈佛大学研究者对一个波士顿地区的HMO的研究就发现，取消了守门人制度后，病人看专科医生的总量并没有增加，倒是病人不再用看家庭医生好几次，才获得转诊。在这个研究结果出来后，该HMO就把家庭医生给取消了，果然没有出现费用激增。
选择性签约
那么哪些因素能够决定保险公司与医院或者医生谈判时最终的价格呢？一般来说，保险公司能够获得比较低的价格一般有以下四种情况：
1）当市场上医院比较多的时候。此时医保经理可以说：如果你不接受这个价格，就在不远有个跟你差不多的医院愿意接受这个价格。
2）当该保险用户是医院的主要病源（如大于1/3）时。此时医保经理可以说：我们有这么多病人给你，你价格低但是服务量大还是有赚的。
3）当医院的份额很小，而且也没有什么特长时。此时医保经理可以说：你看，我们的网络很大，你只有很小的份额，病人我可以转到网络其他的医院里，他们更看重我的网络里的大医院。你要是不降价，你的病人会流失的。
4）当医院自身以及当地其他医院存在大量闲置病床时。此时医保经理可以说：反正你也住不满人，价格低一点，病人多一点。如果医院不降价，医保经理还可以说其他医院也有闲床，你不降，我就去和别的医院谈。保险公司获得市场力量的源泉是用户量和已有网络的完善程度。而医院的市场力量取决于服务能力的垄断性和对保险公司病源的依赖性。每个市场上，保险公司和医院在各方面的条件都有差异。所以有些地方选择性签约能够控制成本，一些地方却不能，不能一概而论。
从目前的学术研究来看，整体而言，管理式医疗的选择性签约，尤其是HMO模式在相对竞争充分的医疗市场上，能够降低医疗费用。当然，美国最终医疗费用还是上涨得很快，这不完全是控费技术的失败，而是市场条件变了：服务方更加垄断，消费者又偏好控费能力差的管理式医疗模式。支付方式支付是现代管理式医疗控费的重要环节。通过支付，可以使得医院和医生有激励控费，这在支付计划和医疗服务提供方信息不对称的情况下显得至关重要。首先要强调的是，支付(payment)和报销(reimbursement)是两个截然不同的概念。报销只针对已经发生的费用结算，是被动的；而支付是对已经或者将要发生的费用进行调节，是主动的。与选择性签约类似，安排支付制度也需要相当强的市场力量，在政府医保领域往往受到极大青睐，因为政府往往作为最大支付方，而且对出台制度规范驾轻就熟，商业健康保险则是在政府主流的支付制度上加以改进，提升精细化水平。支付方式最让人头疼的就是涉及一系列的缩写，让人不知所谓，如DRG,RBRVS,Capitation（人头费）等，幸好今天有互联网，这些技术的细节，有兴趣的人可以在网上搜索。这里主要谈谈，这些复杂的支付方式要解决什么问题。有三个问题是支付需要解决的：
1）如何反映真实的医疗成本；
2）如何分散费用超支风险；
3）如何获得更好的医疗服务。
首先是如何反映真实的医疗成本。由于医疗服务具有技术垄断性或者地域垄断性，医生要高价在美国不是什么新闻。同样的一个医疗项目，在一个相对小的地域空间内，差价可以高达几倍。与此相反，在一些国家，医生得到的补偿低于其提供服务的成本也是很常见的，这也诱发了各种医疗诱导性消费（大处方、大检查）。不管怎么样，一个偏离真实医疗成本的支付价格总是会带来这样或那样的问题。早期的支付方式设计希望能够真实地反映医疗成本。然而简单地用平均价格是不行的，因为如果所有医生都涨价，平均价格就更高，最后就会出现医疗费膨胀。
05｜管理式医疗在中国落地的初步思考
中国无论是政府还是商业保险都看到了管理式医疗是大势所趋，毕竟谁也不想让自己的资金变成唐僧肉。但无论从制度设计和具体操作都面临着无章可循的困境。
目前社保运行管理式医疗有相当大制度障碍。举个例子来说，在典型的管理式医疗中，医疗服务提供方获得了支付方的付费后，往往是不能再向病人额外收费的，否则控费就容易引起医疗服务提供方将额外费用转嫁给病人。而中国医保的原则是“低水平、广覆盖”，社保有三大目录，目录以外的医疗项目和药品就需要向病人额外收费，这就产生了控费失灵的隐患。此外，为了能提供目录外的保障，需要引入多层次的支付方，而多层次的支付方在控费上协调一致是一个很大的挑战。
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