“自费部分不足1.6万元，没有达到理赔标准”
越秀区65岁的姜女士，今年8月在广州某三甲医院做左下肢静脉曲张手术，住院共4天，所有治疗费用医保报销后，还需自费1万余元，但是在出院结算缴费时，并未看到有“穗岁康”报销的情况。
“穗岁康”解答
按照2023年度“穗岁康”理赔细则中住院和门特基本医疗费用补偿，在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种门诊治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。
个人负担费用是指，社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按照比例支付的费用。被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行理赔结算。
案例2
心脏搭桥自费3.4万元，无报销
“材料费不属于‘穗岁康’理赔范围”
越秀区的刘女士，今年5月因心力衰竭、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病在广州某医院住院治疗，期间做了心脏搭桥手术，康复出院时，本次就医总费用约16万元，医保报销13万元，个人支付3.4万元，个人自费部分已经超过了穗岁康起付线的1.6万元，但是出院结算并未看到有穗岁康报销。
按照2023年度“穗岁康”理赔细则中住院合规药品费用和检验检查费用补偿，在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。
个人负担费用是指，个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。
工作人员在后台查询参保人刘女士出院结算清单，刘女士个人自费3.4万元中，有约2.2万元是材料费，材料费部分不属于“穗岁康”理赔范围，遂并未纳入合规理赔费用中。截至11月2日，刘女士本年度“穗岁康”住院和门特基本医疗费用补偿累计合规纳入费用约8千元；“穗岁康”住院合规药品费用和检验检查费用补偿累计合规纳入费用约2千元；“穗岁康”门诊合规药品费用补偿累计合规纳入约80元。合规费用未到起付线，遂并未理赔。
案例3
每年自费3.5万元买药，无报销
“未在定点医疗机构购买，不属于合规药品费用补偿”
天河区49岁的张先生，连续参保穗岁康2年，3年前在公司体检时查出“蛋白尿”，确诊为具有肾脏意义的单克隆丙种球蛋白病（MGRS），每月都要吃一盒“来那度胺”控制。这款药医保无法报销，每个月光吃药要花四千元。为了用更便宜的药，他选择在社会药房购药，每年自费35550元，穗岁康没有报销。
被保险人在定点医疗机构就医期间发生的由定点医疗机构开具处方至院外零售药店购药发生的除本市“双通道”药品以外的其他药品及费用，“穗岁康”不予支付。
张先生选择在全国各地的社会药房购药，并未在定点医疗机构购买，并不属于合规药品费用补偿。
案例
1岁娃住院治疗获赔1.3万元
“穗岁康”参保人64岁的陈先生，今年4月17日，因急性白血病、肺部感染、心力衰竭、重症肺炎住院，总医疗费用12.7万元，医保报销7.3万元，个人支付5.4万元，“穗岁康”赔付1.1万元。