投保人身保险如何避雷?这些经验应当知道新闻频道

投保人对被保险人不具有保险利益保险合同有效吗?

【基本案情】

2013年,甲某为继父乙某在保险公司投保防癌疾病医疗险,甲某作为投保人以及身故受益人、乙某作为被保险人在《电子投保确认书》上签名,到保险事故发生时甲某已缴纳两年的保费。乙某曾于2011年被诊断患有肝胆方面的疾病,但甲某并未告知保险公司。2014年,乙某因肝胆疾病住院治疗,后因病去世。2015年,甲某向保险公司申请理赔,几日后乙某的亲生儿子丙某也向保险公司提出理赔申请,保险公司以投保人未履行如实告知义务为由,向丙某作出解除合同并不予理赔的通知书。

【法院裁判】

【法官讲法】

《中华人民共和国保险法》第十二条规定:“人身保险的投保人在保险合同订立时,对被保险人应当具有保险利益。”保险利益是指投保人或者被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险利益关系体现在两个方面:一是保险事故发生,投保人或者被保险人因保险标的遭受损失或伤害而受损;二是保险事故未发生,投保人或者被保险人因保险标的的安全而受益。保险利益原则具有遏制赌博行为的发生、防止道德危险的发生及确定损失等重要功能。具体来说,首先是允许有血缘或特殊亲缘关系的人之间相互投保,除给自己投保外,一个人可以给自己的配偶、子女、父母投保;其次可以给配偶、子女和父母之外的家庭其他成员或近亲属投保,但前提是这些家庭成员和近亲属要跟投保人之间有抚养、赡养关系,有一定血缘关系或者较为亲密。除此之外,考虑到保险具有分散风险的社会功能,在特定关系中也应当允许投保,比如说雇佣劳动关系中,雇主可以给雇员投保。最后就是特殊的情况,考虑到尊重人的自由意愿、促进社会经济往来,如果被保险人同意投保人为其投保,这种情况可以视为具有保险利益。订立合同时,投保人对被保险人不具有保险利益的,合同无效。

【案例二】

投保人未如实告知内容与保险事故无因果关系保险公司可以拒赔吗?

甲某儿子到保险公司为其父亲投保癌症医疗险,每年自动续期。投保前保险公司询问甲某儿子,甲某当前及过往是否患有或被怀疑患有慢性萎缩性胃炎等疾病,甲某儿子均表示未患有。但甲某在投保前半年内曾体检查出患有萎缩性胃炎,甲某儿子并未告知保险公司。在投保三年后,甲某被确诊为胰腺导管内乳头状黏液肿瘤癌变,住院治疗后向保险公司申请理赔,保险公司以甲某儿子在投保时违反诚信原则,要求解除保险合同并拒绝承担赔偿责任。

【案例三】

保险范围“买家秀”与“卖家秀”不一致保险公司未尽到提示说明义务应担责

甲公司为其员工投保健康险,约定甲公司为投保人,全体员工为主被保险人,员工的配偶为连带被保险人。保险合同约定,保险项目包括补充住院、门急诊医疗保险、重大疾病保险等。其中,主动脉手术为实施开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。乙某作为甲公司员工的配偶,在保险期间内,突发胸背部及腹部疼痛住院治疗,后接受“胸主动脉支架置入术+主动脉造影术”。医院为其开具《疾病证明书》,诊断乙某患主动脉夹层(III型)及高血压病。乙某出院后向保险公司提出理赔申请,保险公司同意给付补充住院医疗责任保险金、门急诊医疗责任保险金,但以未达到重疾标准为由拒付重大疾病责任保险金。

【案例四】

对等待期条款未履行提示说明义务发生事故谁之过?

法院经审理认为,《保险法》规定,对保险合同中免除自身责任的条款,保险人应当在订立合同时在投保单上作出足以引起投保人注意的提示,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案保险合同中的等待期显然属于免责条款,保险公司并未在合同中对该条款进行突出显示,且保险公司亦自认投保过程中,未曾对上述等待期条款向投保人进行提示或说明,仅对“已经发生的疾病”进行突出显示,虽能一定程度引起投保人注意,但该提示显然不充分,因此该免责条款不产生效力,保险公司无权据此免除保险责任,故法院判决保险公司继续履行合同,并支付相应的保险金。一审判决作出后,双方当事人均未提起上诉,判决已发生法律效力。

目前,我国《保险法》并未规定等待期,但是在原银保监会“关于人身保险的信息披露规则对保险公司关于等待期的提示说明义务”作出规定。对于重疾险来说,如果是在等待期内确诊重大疾病,一般是无法获得赔付的。但疾病是一个渐进的过程,保险公司应当对存在等待期的险种以及等待期中发生不同程度的疾病时,会进行怎样的处理对投保人进行明确告知。虽然关于等待期条款的提示说明义务不能严格划入《保险法》第十七条规定的范畴内,但《民法典》也对合同当事人要对重大利害关系条款进行提示告知作出了明确规定,为将关于等待期条款的提示说明义务纳入保险公司提示说明义务范围提供基础。

【案例五】

投保人未按时交纳保费导致合同中止还能申请复效吗?

保险实践中,出于维持保险合同持续有效性和保护保险消费者权益考虑,长期人身保险合同中一般都设置了宽限期条款,即自首次交纳保险费以后,每次保险费到期日起60天内为宽限期。在此期间交纳逾期保险费,不计收利息。如果被保险人在宽限期内出险,保险人仍承担保险责任,但给付的保险金应扣除应交的当期保险费。按期足额缴纳保费是投保人的义务,投保人未及时缴纳保险费的,合同处于中止状态,在两年之内足额缴保费,同时向保险公司提出合同复效申请可以申请恢复合同效力。只有一种特殊情况,复效申请无法获得支持,即在合同处于中止状态的两年内,被保险人的身体状况发生了巨大变化。此外,被恢复的保险合同,其效力期间应当从原合同中止之日起连续计算,而非从补交保险费之日起重新计算。

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