等待期内就诊等待期后确诊癌症等于等待期内出险?理赔帮

2018年12月,薛雯(化名)为自己投保了一份重大疾病保险,基本保额20万。

保险合同第2.3条“保险责任”中载明,自本合同生效(或最后复效)之日起180天内被保险人发生下列情形之一的:

(一)本合同约定的'轻症重疾(详见本条款3.2)'重大疾病(详见本条款3.4)或身故;

2019年4月(等待期内),薛雯经医院CT检查发现:两侧咽旁间隙、两侧颈动脉旁多发肿大淋巴结。

后于同年6月(等待期后)经穿刺确诊为“左侧鼻咽鳞状细胞癌(T2N2M0,III期)”“双侧颈部多发淋巴结转移癌”。

(理赔决定通知书)

2023年1月,经法院审理判决保险公司应赔付薛雯保险金20万元。保险公司不服一审判决提起上诉,二审维持原判!

被告保险公司辩称

(一)等待期条款不属于免责条款,被保险人已通过签单确认的方式确认其已读并理解条款内容,知晓本人的权利义务,确认对投保单和保单全部内容的理解与认可。

法院判决要旨

(一)“等待期”的内容免除或者减轻了保险公司的责任,应属“免除保险人责任的条款”,但保险公司将该内容列入“保险责任”条款内,而未列入免责条款,存在刻意规避投保人的情形。

其次,法律规定的保险人对免责条款的说明义务,是指对免责条款的概念、内容以及法律后果向投保人作出常人能够理解的解释说明。但保险公司提供的证据不足以证明其已就案涉保险合同的有关免责条款尽到明确说明义务,尤其未对“等待期”的概念、内容以及法律后果进行解释说明,因此,关于“等待期”的条款不产生效力。

(判决结果)

等待期条款的性质认定在司法实践中其实还存在争议,有的认为等待期条款应当被认定为免责条款。

因为免责条款,不仅指明确载明不负赔偿责任和给付保险金范围的条款,还包括其他散见在保险单中的部分免除保险人责任的条款。

我们要从条款内容的实质进行分析,认定条款内容是否的确减轻或者免除了保险人承担保险责任的义务,限制或剥夺了被保险人获得赔偿的权利。同时也要避免机械地从形式上根据条款所在段落来判断其性质,因为免责条款可以出现在保险条款的任意章节或附件中,如果仅从其所在段落进行判决,将使保险人利用其优势地位将本该属于免责条款的内容规定在“责任免除”以外的其他章节来逃避承担保险责任。

回归到案件本身,本案等待期条款约定,在位置上虽处于保险责任章节,但其实质内容是免除或者减轻了保险公司的责任的,所以应当根据保险法司法解释二第九条的约定认定为免除保险人责任的条款。

保险法司法解释二第九条规定:保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

除了本期案件涉及的等待期条款外,保险合同中还存在着许多隐性免责条款。要对这些条款进行评估,需要从实质内容、法律规定、合理性以及语言表达等多个角度进行综合考虑。只有全面评估了这些方面,才能确定条款的性质以及它们是否具有法律效力和合理性。

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THE END
1.在保险等待期确诊疾病,保险公司要赔吗?现被告未提交证据证明其在订立合同时对保险内容向投保人作出明确说明,也无证据证明原告投保时未如实告知过往病史,或者原告在等待期确诊的疾病发病原因与原告2013年5月21日就诊的病情有因果关系,故原告要求被告赔偿保险金的诉讼请求正当、合法,保险公司应承担理赔责任。最终,法院判令被告赔偿原告保险金7814.46元。http://www.bj315.org/xfwq/aldp/202405/t20240524_43614.shtml
2.尊享惠康2020+安逸长期医疗险测试题* 30.安逸长期医疗险保证续保期间为( )年 A、10 B、20 D、30 C、终生 * 31.安逸长期医疗险等待期为( )天 A、30 B、60 D、90 C、180 * 32.安逸长期医疗险免赔额( )万 A、0.5 B、1 D、1.5 C、2 * 33.保证续保期间,一般医疗保险金和特定疾病医疗保险金的累计给付金额以( )万人民币为限...https://www.wjx.cn/jq/100639332.aspx
1.等待期内发生疾病是否赔付?专家帮您细扣等待期定义许多买过保险的人都知道,人身保险是有等待期的。在等待期内出险,保险公司通常是不予理赔的。 不知道各位读者有没有留意过等待期的定义?小编查询了一下各家保险公司的等待期定义,针对于重疾险种基本上有两种描述。 ①在等待期内非意外原因发病或确诊患有合同约定的任意一种疾病,保险人按本合同的已交保险费给付重大...https://maimai.cn/article/detail?fid=1816751196&efid=nvR0c7RYi3KcU3jJmUfwXQ
2.等待期检查出重疾怎么办重疾保险理赔难吗最后,购买其他适合的保险产品。等待期内发生重大疾病时,可以考虑购买其他保险产品来补充保障。例如,医疗费用报销险、意外伤害保险等,可以在等待期内发生的意外事件或医疗费用方面提供保障,减轻经济负担。 综上所述,等待期内检查出重大疾病并不意味着保险无法发挥作用,及时通知保险公司、保持保险合同有效以及购买其他适合的...https://m.huize.com/study/detail-370494.html
3.等待期内体检出异常要告知吗其他在保单生效以后,在等待期内发生的任何异常情况,用户都不用告知。医疗险对于疾病审核比较严格,等待期内查出异常,基本都是拒赔的。而有的保险公司等待期内确诊轻症、中症,退还所交保费,保险合同终止。但在等待期查出异常,对寿险的理赔没有影响。高女士儿子的情况,正好属于“等待期内发病,等待期后确诊”。在等待期后,...https://www.shenlanbao.com/zhishi/10-393217
4.住院前去买保险,等待期内治疗,保险赔不?(文末附视频)如图一,这款医疗险将疾病分成了两类,一类是重大疾病,一类是非重大疾病。 如果是等待期内确诊重大疾病,医疗险除了不赔偿之外,也会解除保险合同,同时全额退还已交保费; 如果是确诊非重大疾病,医疗险只是不赔偿该疾病的治疗费用,但是合同继续有效,不影响其他疾病。 https://www.douban.com/note/849526053/
5.医疗险等待期内出险赔吗等待期内医疗险理赔问题解析什么是医疗险等待期 等待期是指从保险合同生效之日起到保险公司开始承担保险责任之间的一段时间。不同类型的医疗保险产品其等待期长度可能有所不同,一般情况下,短期健康保险的等待期为30天至90天不等,长期重疾险则可能会更长一些。在此期间内被保险人因疾病产生的费用,保险公司不予赔付,但因意外导致的医疗支出不...https://m.99.com.cn/a/890601/
6.等待期内接受医学检查或治疗,等待期后确诊重疾,保险是否赔付...A以自己为被保险人通过网络平台向保险公司投保重疾险,保险金额60万,等待期内A参加体检,体检结果为:右肺下叶外侧基底段磨玻璃小结节,建议进一步检查。A在保险期间内被确诊浸润性肺腺癌,A向保险公司申请理赔,保险公司以“属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的保险事故”为由解除保险...https://m.66law.cn/lawyers/s2a07a060d5588_i1277485.aspx
7.以案说险不可忽视的等待期南方plus沈女士于2021年5月为自己投保了由京东安联保险的一年期医疗险臻爱无限医疗保险。今年5月在保单到期后,沈女士出于其它考虑,为自己转投了另外一份也包含有疾病住院医疗费用责任的短期医疗险。 一个月后沈女士参加单位体检,发现左卵巢包块,住院手术治疗确诊为卵巢囊肿。出院后,沈女士拨打了新单保险公司服务热线申请索赔...https://static.nfapp.southcn.com/content/202209/30/c6940237.html
8.出国降体检有哪些项目?这时候就是健康高危期,身体抵抗力下降, 很多疾病,比如心脑血管疾病、癌症的发病率逐渐升高,体检更是必不可少的事。 那像颈动脉彩超、心脏彩超、经颅多普勒脑血流图,这些查心脑血管的,以及低剂量螺旋CT、胃肠镜这类筛查肺癌、胃癌的检查项目就得安排起来。 https://www.lnky.net/hsjj/60190.html