女子购重疾险一年后确诊肺癌，保险公司却以“等待期”发病拒赔

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2024.03.16江西

南京的朱女士在36岁生日前给自己买下两份大病保险，可一年后不幸确诊为肺癌。她向保险公司索赔，保险公司却以她在保险等待期内已经发病，拒绝赔偿。朱女士选择向法院起诉维权。3月15日，玄武区人民法院一审宣判了该案，保险公司因未就“等待期”合同约定作出明确提示，且扩大“等待期发病”的解释范围，判保险公司全额支付60万元保险理赔金。目前，该案尚在上诉期。

保险等待期内出现“磨玻璃结节”

1983年出生的朱女士在2019年时，趁自己36岁生日前期，向一家保险公司购买了2份重疾保险，每期保费合计7500余元，保险金额为60万元。在这两份合同中，均有俗称为“等待期”的约定：合同生效180天内，被保险人出现因病身故、身患重疾等情况时，保险公司不担责。不过，合同中仅对“首次患本合同约定的重大疾病”、“首次患本合同约定的轻症疾病”进行了加黑加点，对“180天”、“免除保险责任”、“终止保险合同”等文本均未加黑加点进行重点说明。

2019年7月，朱女士因身体不适前往南京鼓楼医院进行检查，诊断出“两肺多发磨玻璃结节；两肺下叶实性小结节”，一年后，朱女士再次入住南京市胸科医院接受治疗，并在该院被确诊为肺癌（右上肺微浸润腺癌）。

出院后不久，朱女士想起自己曾经购买的这两份保险，向保险公司提出索赔要求，不料保险公司却以朱女士“等待期内发病”为由，只返还1.5万余元的两期保费后，断然拒绝了理赔要求。

案件出现三大争议焦点

庭审中，双方的主要争议集中在：重疾保险中等待期条款是否属于免责条款；保险公司针对这一免责条款有无向投保人尽到提示和明确说明义务；朱女士于2019年7月在等待期内诊断出“肺部磨玻璃结节”能否认定为肺癌“发病”。

玄武法院经审理认为，根据《保险法》规定，保险公司对免责条款有充分的提示说明义务，应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上，作出足以引起投保人注意的提示，并对免责条款以书面或口头形式作出明确说明；如果没有提示或者明确说明，该条款不产生效力。在朱女士的合同里，“等待期”等关键语句未以加黑加点的格式进行提示阅读，同时，保险公司也无法举证，证明已经对该条款尽到明确说明义务。

另外，针对“等待期发病”的说法，法院也认为，朱女士在180天的“等待期”内仅诊断出“肺部磨玻璃结节”，保险公司无法举证证明该诊断为肺癌症状，对于等待期发病约定不清，解释过于主观。根据我国法律规定，保险合同双方如果对格式条款的理解存在争议，应当按照通常理解，或作出有利于被保险人和受益人的解释。因此法院认定，朱女士2019年的诊断并不是“肺癌发病”，确诊肺癌日期在等待期外，保险公司应当支付她的保险金。