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2019年3月25日星期一
保险公司：客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，属特殊案件，正重新审核评估
一份保单
保单生效：2018年11月14日19：19
保额：主险120万，附加长险120万
等待期：90天，即从2018年11月14日到2019年2月12日
病情确诊
2月11日，孩子做腰椎穿刺和骨髓穿刺
2月14日，院内检查报告显示“骨髓象考虑AML（急性髓细胞白血病）”
2月15日，外送检验结果显示“AML—m7？（不确定）”
2月21日，医院诊断为“急性髓系细胞白血病（m7）”
“等待期”争议
2月15日，市民谢先生拿到了小儿子小哲（化名）的骨髓穿刺等检查结果，基本确诊为急性髓系白血病。
22日，保险公司回复表示，客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。
意外
给儿子买了重疾险
儿子确诊白血病却被拒赔
2月5日，小哲因反复发烧被送到成都市妇女儿童中心医院检查治疗。谢先生说，2月11日，医生建议给孩子做进一步检查，做腰椎穿刺和骨髓穿刺，2月12日，因抽取样本不理想，医生再次做骨髓穿刺，样本分别在院内检验和送往北京机构检验。
2月14日谢先生一家拿到了院内的检查报告，结果显示“骨髓象考虑AML（急性髓细胞白血病）”，2月15日，外送的检验结果也显示“AML—m7？（不确定）”，医院继续为小哲做了免疫分型、染色体等项目的检查，综合判断。2月21日，医院出具的住院病情诊断证明显示，诊断为“急性髓系细胞白血病（m7），脓毒症”。
但保险公司工作人员回复表示，小哲的情况属于在“等待期”内确诊，不能理赔，只能终止，退还保费。
疑惑
“首次发病并经确诊”
3月20日，保险公司以该保单情况“属于《爱满分重疾》合同中约定的‘等待期’期间内的保险事故”，作出保单终止处理，将保险费退还到了谢先生一家交费的银行卡中。
3月21日，在收到保险公司的纸质《理赔决定通知书》后，谢先生和妻子到保险公司提出了申诉。
保险公司回复
特殊案件正重新审核评估
3月22日，保险公司回复成都商报-红星新闻记者表示，“首次发病并经医院确诊”为保险合同中的固定条款，公司将严格按照合同执行。客户在合同生效90天内3次住院，有多个诊断，具体描述各不相同，属特殊案件，出现争议。
3月21日投保人提供2份新的医院病情证明，表达理赔诉求异议，公司已受理，目前根据新的材料正在重新审核评估中，后续会按合同约定妥善处理。
对于合同生效90天内3次住院记录，谢先生表示，2018年11月18日，也就是在投保后4天，因小哲有湿疹，家人带他到过医院做过系列检查和治疗，确诊为免疫性血小板减少症，先后确有住院治疗记录，但该疾病不在重疾险保障范畴中。