2022年10月20日,叶丹(化名)给自己买了份重疾险。
2022年10月21日,叶丹入第二人民医院消化内科治疗,后转入胃肠外科治疗。同年10月26日,该院对叶丹出具《快速石蜡病理诊断报告单》,该报告单载明,病例诊断:(乙状结肠)绒毛状管状腺癌,腺体重度异型增生,局部癌变(高分化腺癌)。同年10月30日,该院对叶丹进行腹腔镜下乙状结肠癌根治术,手术记录载明,术前诊断、术后诊断均为乙状结肠癌,术后标本送病理检查。同年11月3日,该院作出《常规病理诊断报告单》,该报告单载明,标本名称:乙状结肠癌根治性切除标本;组织学类型及分级:腺癌,中分化;……2022年12月3日,保险公司出具理赔决定通知书,为维护自身合法权益,故将保险公司诉至法院。
保险公司辩称:投保前已确诊,不赔!
被告公司基于保险期间为2021年11月1日0时至2022年10月31日24时微医保重疾险保单已给付原告重大疾病保险金30万元。2.被告公司在本案中不承担原告主张的特定疾病保险金给付责任。原告于2022年10月21日住院治疗并检查出癌症,案涉的保险合同保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时,原告确诊的特定疾病未发生在保险期间内,原告主张被告公司给付特定疾病保险金缺乏依据。3.原告自2019年在被告公司投保重大疾病保险,2022年投保的保单是原告第四次投保,前三次投保中原告均只投保了重大疾病保险,本案案涉的保险合同中新增了特定疾病保险和轻症疾病保险,保单中特别约定续保时首次加购特定疾病保险和轻症疾病保险金责任的,特定疾病保险和轻症疾病保险金责任同样受等待期的限制,约定的等待期是自合同生效之日起90天内为等待期,即使特定疾病发生在保险期间内,也在等待期内,故被告公司不承担特定疾病保险金给付责任。
且原告未履行如实告知义务,对特定疾病保险不同意承担保险责任,该保单重大疾病保险终止,解除其他合同。理由是:被保险人投保前确诊恶性肿瘤,而在投保时未告知,严重影响了本公司的承保决定,依据保险法第十六条作出以上决定。
争议焦点:
1.原告在本案中所主张的特定疾病是否发生在保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时的保险合同保障范围内。
2.如原告所主张的特定疾病发生在案涉上述保险期间范围内,原告所发生的特定疾病是否因被告所主张的等待期,进而免除被告给付30万元特定保险金的责任。
法院认为
关于争议焦点1,本院认为,应当认定原告叶丹在本案中所主张的特定疾病发生在案涉保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时的保险合同保障范围内,理由如下:
第三,根据被告2022年12月3日出具的理赔决定通知书,其对原告投保的重大疾病保险同意承担保险责任,正常给付保险金300000元。根据该决定书中载明的保单号码,该保单系原告在被告处投保的保险期间为2022年11月1日0时至2023年的10月31日24时的保单,并非被告代理人抗辩的基于保险期间为2021年11月1日0时至2022年10月31日24时微医保重疾险保单向原告给付重大疾病保险金30万元的保单作出理赔,由此可见,被告在作出理赔决定时,亦认可原告的疾病发生在承保的保险期间内,即2022年11月1日0时至2023年的10月31日内。
关于争议焦点2,本院认为,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。本案中,案涉保单中关于等待期的特别约定条款明显减轻或免除保险人责任,属于免除保险人责任的条款。被告未能提供证据证明其已经尽到明确的提示说明义务,故该等待期的约定对原告不产生法律效力。故即使原告确诊的特定疾病发生的等待期内,被告亦不能以此为由拒绝赔偿原告特定疾病保险赔偿金。