业内专家表示，《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》中的基本医保数据共享和实施“一城一策”统筹都有利于改善惠民保的可持续性和实现良性发展。
来自新疆阿克苏的孙女士听说惠民保每年只需要100元保费，基本医保报销完，剩余个人自负部分在报销范围的还可以再报销，而且孩子参保还有10元补助。她觉得十分划算，便给自己和孩子都投保了一份。2023年1月1日至11月15日，全国有13个地区新增了27款惠民保产品。其中，新疆在2023年10月实现了惠民保“零”的突破。
作为一款覆盖3亿人次的城市定制型商业医疗保险，惠民保在经历井喷式发展后，面临很多“成长”的烦恼。比如，参保率不足、续保率下降、赔付率过高或过低等。对于惠民保如何实现可持续发展，业界讨论声一直不断，如今一份官方改革意见有望找到解题思路。
近期，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局共同起草了《关于平稳有序开展城市定制型商业医疗保险的通知》（征求意见稿）（以下简称《征求意见稿》），提出探索开放部分医保数据，鼓励设计费率可调的长期医疗保险，并提出一系列规范措施。
怎样统筹“一城一策”不盲目跟风冒进
惠民保是具有普惠性质的商业补充医疗保险，由各地政府与保险公司共同推出，价格低、门槛低、保障高，能够有效降低居民医保目录内和目录外的高额医疗负担，为参保群众提供了更高层次的医疗费用报销，有效弥补了多层次医疗保障体系的缺口。
2020年以来，受益于高性价比等优势，叠加国家政策等影响，惠民保参保人数呈井喷之势。公开数据显示，2020年有超4000万人次参保，保费超50亿元；2021年有1.4亿人次参保，保费约140亿元。
目前，惠民保已经从最初的爆发式增长进入平稳发展阶段。根据复旦大学发布的《2023年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（以下简称《知识图谱》），截至2023年11月15日，各省、自治区、直辖市共推出284款惠民保产品（不包含迭代产品），总参保人数已达3亿人次。
不过值得注意的是，在上述284款惠民保产品中，正常运营的有211款产品，占比为74.3%。还有73款已经停止运营，占比为25.7%。在停售产品中，市级统筹多款产品同时运营的地区，即“一城多策”的产品停售率在33%到66%之间，占比最高。
在统筹规划方面，《征求意见稿》指出，金融监管总局派出机构、各地医保部门应当加强项目规划，原则上以城市（地区）为单位开展定制医疗保险项目，每个城市（地区）的项目数量控制在一个为宜；总人口较少的省（自治区）和直辖市可以全辖区为单位开展。应充分考虑当地人口、经济发展水平、医疗保障水平和人民群众的消费能力的不同，在条件成熟的地区推进，条件不成熟的地区不应盲目跟风冒进。
从统计数据来看，“一城多策”局面正发生转变。《知识图谱》显示，在现阶段持续运营的惠民保产品中，“一地一策”仍为主流运营模式，市级统筹产品占比超过八成，9省、126市均为“一地一策”，12省、19市则为多款产品同时运营。
在李文中看来，“一地一策”对惠民保发展有三点好处。一是意味着惠民保是唯一由政府监督或者引导的产品，能够获得民众信任，有利于其方案的落实。二是惠民保经营的重要原则是“保本微利”，但是恶性竞争和“死亡螺旋”的存在都会导致保险公司实现保本的难度比较大，面临经营风险。实施“一地一策”通常是由多家险企进行共保，既避免了恶性竞争，又提高了经营主体的抗风险能力，可有效保障参保民众利益。三是有利于规范惠民保业务，保障民众的个人信息安全，并促进同基本医保的合作与信息共享。
如何持续共享部分医保数据、导向长期医疗险
提高参保率和续保率，是推动惠民保实现可持续发展的关键。只有参保人数足够多、资金池足够大时，才能更好地分散风险。但由于惠民保不限既往症史的低门槛，使得一些赔付风险偏高的群体更愿意投保，无形中增加了惠民保的逆向选择风险。
对于惠民保如何持续，中再寿险编制发布的《惠民保的内涵、现状及可持续发展》从政府部门职能角度提出，首先，应为产品设计、精算定价提供数据支持，打通商保与医保之间的数据壁垒；在产品设计上予以指导，引导惠民保做好“基本医疗保险的衔接和补充”。其次，通过各种政策“组合拳”实质性地提升参保率，确保参保人群结构符合预期。再次，尊重商业性，保证支持政策的持续性，并随着医保政策和医疗环境的变化动态调整惠民保的责任设计，使之在多层次医疗保障体系中维持适当合理的定位。
由于各地惠民保产品都与基本医保相衔接，因此，基本医保数据对于科学确定惠民保的保险责任、保险金额、免赔额、赔付比例和保费水平具有重要作用。如果能够与基本医保数据共享，将有利于真正实现惠民保产品的“城市定制化”特征，更好地满足广大城乡居民的健康保障需要。在此过程中需要防范和解决的最大问题，就是如何在数据安全的基础上满足保险公司设计产品的需要，既保护好个人隐私，又防止数据被超范围使用。
在产品设计方面，《征求意见稿》提出，定制医疗保险应当设计为个人保险产品，根据人民群众的保障需求合理确定保险期间，鼓励设计为费率可调的长期医疗保险。定制医疗保险可以适当进行责任分级或费率分组，根据组内被保险人平均风险水平确定费率；不得对既往症患者单独定价，可以适度调整免赔额和赔付比例。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为，目前惠民保个人参保率仍不足，亟待出台长期的激励机制。如果能够给予投保五年或者十年以上的参与者更多激励，那么有利于个人参保率的提升，否则个人投保者也会相对短视。
李文中也表示，对于参保人来说，这意味着能够获得长期稳定的健康保障，不用担心保障的不确定性。保险公司将会以长期思维来经营惠民保产品，有利于市场结构的稳定和惠民保制度的持续健康运营。
不过，业内人士也提出，将惠民保导向长期医疗险这一变革思路仍有待探讨。
李文中进一步分析称，将惠民保设计为费率可调的长期医疗保险，对承保公司可能产生的不利影响，是这种转变面临的最大困难。
“财险公司由于不能经营长期健康险业务，将被迫退出。短期内，市场结构将会发生重大调整。此外，保险公司面临的风险可能更高，一方面，保险公司必须保证续保；另一方面，当投保人觉得不划算时可以办理退保，这样逐年筛选之后留下的可能都是高风险客户。基于产品本身的性质与定位，虽然保险公司可以调整费率，但难以大幅度提高费率。况且，大幅提高费率将可能带来更为严重的逆向选择。”李文中说。
朱铭来表示，惠民保最好由寿险公司（包括健康险公司）来做主角，不建议财产险公司过多涉及。“部分财险公司确实经营较好，不过也有部分中小财险公司在其中浑水摸鱼，这对市场肯定是一种负面影响。”朱铭来坦言。
怎样规范“以团单形式开展业务”引发争论
惠民保的可持续发展，离不开政府及监管部门引导规范经营。
不过，朱铭来也表示，当前惠民保主要面临参保率下降引发的可持续性问题。而以团单形式开展业务是一个有效分散风险的手段，不仅能够快速上规模，还能有效减少道德风险。
北京大学中国保险与社会保障研究中心专家委员会委员朱俊生认为，政府可通过税收等激励政策鼓励企业通过团体保险为员工集体购买惠民保作为补充保险。政府也可为低收入等弱势群体购买惠民保，有效防止因病致贫、返贫。
还有业内人士指出，以团单形式开展业务可以在一定程度上减少惠民保投保的道德风险，但在实际操作中确实容易产生与惠民保自愿投保原则相背的问题。
上述文件在一定程度上反映出，不得“以团单形式开展业务”条例在地方监管部门引发了热烈的讨论。
惠民保产品运行8年有余，是我国推动普惠保险发展的重要实践，行稳致远还有赖于经营主体配合监管。业内人士认为，在积极推动惠民保发展时，险企要全方位确保规范性，要避免夸大宣传、杜绝服务不到位，并积极接受监管部门的管理及行业协会的自律约束。（记者戴梦希）