随着经济社会发展，医疗服务供给更加多元，居民收入分化及健康观念强化，群众医药服务需求呈快速释放且日益多元化、个性化态势，医保基金支出压力持续增加[1]。基本医保的出发点是“保基本”，无法满足参保人更高水平、更加差异化与个性化的需求，因此发展商业健康保险，完善多层次医疗保障体系，具有很强的必要性和紧迫性。
2020年2月，中共中央、国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确提出“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。党的二十大报告也指出，要促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险。近年来，我国商保步入快速发展期，2023年全国商业健康保险保费收入9035亿元①，商业健康保险已成为多层次医疗保障体系中的重要一环。
尽管市场扩大，但商保仍面临信息不对称、信用不足、营销核验成本高企、理赔不便等问题，需要基本医保有效发挥信息网络、大数据、行政管理优势为商保提供结算、数据、监管支持，助力其创新发展。为此，本文分析制约我国商业健康保险发展的问题，提出“医保+商保”一站式结算的建设构想，探讨发展路径，以期为医疗、医保、医药和商业健康保险发展赋能。
推进“医保+商保”一站式结算的意义
商业健康保险是我国多层次医疗保障体系中的重要组成部分，推进“医保+商保”一站式结算意义重大，主要体现在以下方面。
1．参保群众高效就医的需要
对于同时参加基本医保和商业健康保险的参保人，往往需要先在医院办理医保结算，然后复印病历、整理票据，再到保险公司提交理赔申请，等待审核通过后，才能完成商保报销，费时费力。开展“医保+商保”一站式结算，依托医保部门联网结算系统，打通定点医院和保险公司之间的数据孤岛，实现“医保+商保”的一站式“秒赔”，参保患者在定点医院结账时就能够“医保+商保+自付”同步完成。对参保人而言，此举切实提升了就医便利度，在出院结算时，保险公司即可实时完成理赔，患者只需补齐扣除医保和商保报销后的差额即可，实现了看病结算“最多跑一次”；对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享平台，无须再耗费精力核查票据真实性，有效提高了服务质量和效率，节约了运营成本。
2．医保自身高质量发展的需要
3．商业健康保险健康发展的需要
相较我国民众快速增长的健康保障服务需求，我国健康保险的市场规模、产品供给、信息系统以及人才建设等专业化发展水平仍相对较低。从衡量商业健康保险发展程度的两大综合指标（深度、密度）看，仍低于发达国家水平，还有很大发展空间。2022年我国健康保险深度为0.72%，美国为4.9%，德国为1.34%；2022年我国健康保险密度为613元/人，日本、德国等国一般在3000元/人—4000元/人，美国超过1.6万元/人[1]。对商保公司而言，通过便捷可靠的信息共享结算平台，实现参保人就医结算零成本、零时滞一站式清分结算，从而高效满足群众的赔付需求，无须再耗费过多精力核查票据真实性，可有效提高服务质量和效率，节约运营成本。同时，依托国家医保信息平台积累的脱敏真实世界数据，商业健康保险产品研发效率将大幅提升，从而助力实现商业健康保险产业跨越式发展。
4．多层次医疗保障体系完善发展的需要
我国商保发展概况、存在问题及发展的有利条件
1．我国商业健康保险发展概况
过去10年间，我国商业健康险保费收入年均复合增长率达到33%，增速为寿险、财险等其他险种的2~3倍。但时至今日，由商业健康险承担的保障在全国医疗总费用支出中仍然非常有限[2]，未能有效满足群众多层次的医疗保障需求。有研究机构统计，我国商业健康险大量的保费收入被用于营销费用、核验费用，导致2023年商业健康保险整体赔付仅为3000亿元，占卫生总费用9万亿元的比重仅为3.3%[3]。与我国医疗保障体系相近的法国，商业健康保险提供的保障占全部医疗支出的12%。英国、澳大利亚、韩国该比重分别为16%、26.8%、37%[4]。这些国家的商业健康保险，不仅在其政府主办的法定医疗保险外为普通群众提供了额外的健康保障，而且还通过对高端客户提供针对性的健康保障，促进了医疗、医药、金融等产业的蓬勃发展。
2．我国商业健康保险发展不足的主要原因
信息不对称。医疗保险领域是买卖双方信息最不对称的领域之一。由于缺乏全体人群的全面准确健康信息，商业健康保险公司设计的健康险产品无法精准合理定价定待遇。价格高、待遇享受条件苛刻，则参保人少；价格低、待遇享受条件宽松，则保险公司亏损。除了全面信息，特定人群、特定疾病的信息更加匮乏，商业健康保险公司在切入细分市场，开发精细化健康保险产品方面更加缺少依据，无法形成针对不同收入人群、不同患病群体等的多层次商业健康保险市场。
信用不足。由于长期的信息不对称，保险公司担心参保人隐瞒了既往病史，参保人担心保险公司不赔付，两者之间缺乏互相信任。从各保险公司公布的短期健康险产品赔付率数据可以看出，不少产品的赔付率只有20%，赔付率最高的也低于50%。赔付率过低，进一步加剧了信用的危机，使得商业健康保险市场进入了恶性循环。而普惠性商业健康保险（惠民保），由于发挥了政府引导和增信作用，在不少地区取得了较好的销售成绩，恰好从反面说明信用之于商业健康保险的重要作用。
营销核验成本高企。我国商业健康保险9000亿元保费与3000亿元赔付之间的差额，大部分都用于营销和核验。一方面，由于群众参保积极性等外部支持不足，导致销售保险产品需要大量资金用于宣传、补贴。而另一方面，由于保险公司不尽掌握参保人生病就医的真实状况，为了避免被骗保，需要付出大量成本进行核验。例如某知名保险公司为了核实一笔发生在青海的就医报销单据，需要派人专程往返于北京、青海，去多家医疗机构取证。营销核验成本如此之大，既侵蚀了保险公司的利润，又反映为过高的保费或者过低的赔付率，严重影响了商业健康保险的社会形象。
3．发展的有利条件
经济增长与升级。随着我国经济的持续增长、居民收入水平的提高、健康意识的提升，广大群众对高质量、个性化的健康保险产品和服务的需求不断增长，更多人愿意购买商业健康保险来规避潜在的健康风险；老龄化社会也推动了长期护理保险等新型健康保险产品的发展，进一步丰富了商业健康保险市场的产品线。同时，医疗技术的进步、人口老龄化的加剧和医疗费用的不断上涨，增加了个人和家庭在医疗方面的经济负担，也促使更多人寻求商业健康保险来分担医疗费用风险。
功能及案例
1．功能
本文提出建设“医保+商保”一站式结算，围绕解决前述的制约商业健康保险发展的四大原因，着力实现以下功能。
核验。所有参与“医保+商保”一站式结算的医疗票据，因为其中必然涉及基本医保的报销支出，理论上都是医保基金监管的对象。医保部门可依托全国的医保基金监管体系，核实其真实性，相应减少了商保公司自行核验成本。经过“医保+商保”一站式结算核验的医疗票据，虽可能仍存在小部分欺诈骗保的“漏网之鱼”，但在医疗票据领域仍然具有最高的可信等级。
2．实践案例
展望
开展“医保+商保”一站式结算作为一项开创性的变革，如果成功并且推广，将对“三医”领域、金融领域、大数据领域、人工智能等领域产生广泛而深远的影响。
1．引领“三医”、金融、慈善等产业发展
改革将会大幅降低现有商业健康保险的营销成本和核验成本，转化为保险公司的利润和参保人的获赔，唤醒潜在规模达数万亿元的商业健康保险市场。新的保险产品、新的增量资金，显然将极大推动医疗、医药市场的发展。此外，如果将“结算”范围扩大，覆盖到患者使用的高值医保药品、耗材，则在清分时可以将医保、商保报销的部分直接清分结算给该药品耗材的生产企业，减少中间环节占款，促进创新型药企等实体经济的发展。同时，对于慈善行业，可以通过“测算”协助其锁定特定的受助对象，以便其开发更有针对性的慈善产品。比如，慈善家想资助患包虫病的病人、患小儿先心病的儿童，都可通过一站式结算，在全国、某地、某性别、某年龄段、某籍贯、某姓氏范围内找到精准的资助对象。此外，还可通过“核验”确保善款真正帮助了患者治疗而不是被冒领挪用，大幅提升慈善的公信力。
2．增加市场信用供应
一站式结算能够借助全国医疗保障系统对欺诈骗保基于政府信用和强有力的监管手段，将对提升行业市场信用起到更加有力的推动作用。对于保险供需双方来说，参与一站式结算的产品具有比普通保险产品更高的可信度。对于商保，这些产品的出险单据由于有了基本医保打击骗保工作的加持，被骗保的概率也将大大降低；对于群众来说，这些产品由于有了基本医保的核验优势，其赔付效率将大幅提升。信用的注入，将大大扩展交易的深度和广度，促进市场进入良性循环，引导供需持续增长。
3．构建强大平台经济
一站式结算可以大幅减少保险公司的信息系统、人力队伍、办公设置、延伸服务等刚性成本支出，将核验成本、营销成本转换为保险公司的利润，将会成为联系医疗、基本医保与商保公司之间的核心渠道和交易平台。下一步，
这项业务还可以结合国家医保局正在开展的医保钱包（一人一账）、一人一档、一药一档、长期护理保险等应用和政策，催生更大规模的健康经济、养老经济，带动现代金融产业，对于经济发展起到不可估量的引领作用。
4．催生数据赋能宝贵经验
数据是最重要的要素资源。使用公共数据推进经济发展和社会治理，是党中央明确的战略发展方向[6]。如何探索有效、安全的用数模式，是发展数字经济的当务之急。建设“医保+商保”一站式结算，在“测算”“核保”“核验”“结算”环节，都会产生大量的数据业务需求，从而激发数据应用的新政策、新技术、新模式。因此，“医保+商保”一站式结算，除了直接产生较大的经济和社会效益外，其用数经验和模式，也会对今后其他行业领域安全使用数据、发挥数据要素价值产生示范效应。
5．推动改革深化
参考文献
[1]刘源．基本医保与商业健康保险赋能关系研究[J]．中国医疗保险，2023（10）：116-121．
试点基础上不断完善发展，让失能人员的幸福底色更浓，银发经济的惠民亮色更显。