职工医保………………………………第2页
城乡居民医保…………………………第10页
基金运行情况分析……………………第17页
其他情况分析…………………………第20页
总结和建议……………………………第22页
为进一步提高医保基金分析的准确性和纵深度，提高基金分析预警作用与决策作用，通过协议管理有效控制和遏制医药费用不合理增长的措施，保障参保群众医疗保障待遇，促进我县医疗保险基金科学、高效运转，现将2022年度医保基金运行情况分析如下：
职工医保
一、城镇职工医保基金运行情况
（一）职工医保参保情况
2022年全年全县城镇职工基本医疗保险参保人员38012人，比上年同期36251人相比，增加1761人，增长率4.86％，其中在职人员参保29828人，比上年同期28383人相比，增加1445人，增长率5.09％；退休人员参保8184人，比上年同期7868人相比，增加316人，增幅4.02％。
（二）职工医保基金收支情况
2022年瓮安县城镇职工基本医保基金收入16616.68万元，较上年同期14916.73万元，增加1699.95万元，增幅11.40％；医保业务支出14234.94万元，较上年同期11864.35万元，增加2370.59万元，增幅19.98％；其中统筹基金支付6864.35万元，较上年同期5304.33万元，增加1560.02万元，增幅29.41％；高额医疗保险支付482.42万元，较上年同期449.87万元，增加32.55万元，增幅7.24％；公务员医疗补助资金支付82.14万元，较上年同期71.84万元，增加10.3万元，增幅14.34％。另个人账户支付6758.03万元，较上年同期6038.31万元，增加719.72万元，增幅11.82％，个人账户代支48.00万元。
瓮安县2022年全年与2021年全年城镇职工基本医保基金收支情况（万元）
职工医保基金收入
医保支出
统筹基金支出
高额医疗保险支出
公务员医疗补助
个人账户支出
个人账户代支
2021年
14916.73
11864.35
5304.33
449.87
71.84
6038.31
－
2022年
16616.68
14234.94
6864.35
482.42
82.14
6758.03
48.00
差额
1699.95
2370.59
1560.02
32.55
10.3
719.72
1.52
增幅
11.40％
19.98％
29.41％
7.24％
14.34％
11.92％
二、职工医保住院情况
（一）住院整体情况
2022年全年职工医保住院11061人次，与去年同期住院人次10128人次增加933人次，增幅9.21％。住院总费用7703.43万元，与2021年同期6511.19万元相比增加1192.24万元，增幅18.31％；医保支出6321.25万元（统筹基金支付＋高额医疗保险＋公务员医疗补助＋个人账户），较上年同期5266.91万元，增加1054.34万元，增幅20.02％。
瓮安县2022年全年与2021年全年职工医保住院情况（万元）
人次
总费用
统筹基金支付
高额医疗保险支付
个人账户支付
10128
6511.19
5266.91
4403.12
329.76
54.43
479.60
11061
7703.43
6321.25
5272.93
391.37
63.96
592.99
933
1192.24
1054.34
869.81
61.61
9.53
113.39
9.21％
18.31％
20.02％
19.75％
18.68％
17.51％
23.64％
（二）职工医保住院就医支出分布情况
如图所示，2022年全年职工住院人次数与去年同期相比，县内增加742人次，增幅10.42％；县外州内减少22人次，减幅1.76％；省内州外增加180人次，增幅11.76％；省外增加33人次，增幅14.35％。医保支出（统筹基金支付＋高额医疗保险＋公务员医疗补助＋个人账户）与去年同期相比，县内增加471.26万元，增幅24.66％；县外州内增加21.1万元、增幅为1.97％；省内州外增加472.6万元，增幅23.37％；省外增加值86.22万元，增幅33.09％。
2022年职工医保县域外住院3201人次，占全县职工医保住院11061人次的28.94％；县域外职工住院医保支出3938.73万元，占全县职工住院医保支出6321.25万元的62.31％；县域外职工住院医保统筹基金支出3266.42万元，占全县职工住院医保统筹基金支出5272.93万元的61.95％。
瓮安县2022年全年与2021年全年职工基本医保住院分布情况（万元）
县域内情况
县外州内情况
州外省内情况
省外情况
7118
1911.26
1249
1073.01
1531
2022.05
230
260.59
7860
2382.52
1227
1094.11
1711
2494.65
263
346.81
742
471.26
－22
21.1
180
472.6
33
86.22
10.42％
24.66％
－1.76％
1.97％
11.76％
23.37％
14.35％
33.09％
县域内住院支出情况
2022年全年职工与去年同期相比，县域内住院人次增加742人次，增幅10.42％；医保支出（统筹基金支付＋高额医疗保险＋公务员医疗补助＋个人账户）增加471.26万元，增幅24.66％。其中，医保统筹基金支付2006.50万元，与去年同期相比增加400.19万元，增幅24.91％；个人账户支付335.98万元，与去年同期相比增加74.96万元，增幅28.72％。
瓮安县2022年全年与2021年全年职工医保县域内住院情况（万元）
高额医疗保险
2036.01
1606.31
38.98
4.94
261.02
2607.58
2006.50
31.93
8.11
335.98
571.57
400.19
－7.05
3.17
74.96
28.07％
24.91％
－18.09％
64.17％
28.72％
三、职工医保普通门诊情况
（一）普通门诊整体情况
2022年全年职工医保普通门诊待遇支付115703人次，与去年同期82461人次相比，增加33242人次，增幅40.31％。医保统筹基金支付275.66万元。个人账户支付1402.67万元，比去年同期增加164.65万元，增幅13.30％。主要增幅来自于县域内，县域内普通门诊支付103285人次，与去年同期相比增加30225人次，增幅41.37％。个账账户支付1110.08万元，同比增加148.72万元，增幅15.47％。
2022年全年职工医保县域外普通门诊就诊12418人次，占全县职工医保普通门诊就诊115703人次的10.73％；县域外职工普通门诊就诊个人账户支出292.60万元，占全县职工普通门诊就诊个人账户支出1402.67万元的20.86％。
瓮安县2022年全年与2021年全年职工基本医保普通门诊就诊情况（万元）
总体情况
县域外情况
总门诊人次
就诊人次
82461
0
1238.02
73060
961.36
9401
276.66
115703
275.66
1402.67
103285
232.31
1110.08
12418
43.35
292.60
33242
164.65
30225
148.72
3017
15.94
40.31％
13.30％
41.37％
15.47％
32.09％
5.76％
四、职工医保特殊门诊情况
（一）总体情况
2022年全年职工医保特殊门诊就诊15857人次，与去年同期12353人次，增加3504人次，增幅28.37％。特殊门诊总费用1621.90万元，与去年同期1240.44万元相比增加381.46万元，增幅30.75％；医保支出1514.16万元（统筹基金支付＋高额医疗保险＋公务员医疗补助＋个人账户），与去年同期1108.21万元，增加405.95万元，增幅36.63％。
瓮安县2022年全年与2021年全年职工基本医保特殊门诊情况（万元）
12353
1240.44
1108.21
901.21
120.11
17.41
69.49
15857
1621.90
1514.16
1315.77
91.04
18.18
89.17
3504
381.46
405.95
414.56
－29.07
0.77
19.68
28.37％
30.75％
36.63％
46.00％
－24.20％
4.42％
28.32％
（二）特殊门诊就诊分布情况
2022年全年职工特殊门诊就诊情况与去年同期相比，县域内增加2553人次，增幅26.79％；县外州内增加421人次，增幅18.62％；州外就诊增加530人次，增幅94.31％；医保支出（统筹基金支付＋高额医疗保险＋公务员医疗补助＋个人账户）与去年同期相比，县域内增加253.8万元，增幅36.22％；县外州内增加45.09万元，增幅20.44％；州外就诊增加107.06万元，增幅57.30％。
2022年全年职工医保县域外特殊门诊就诊3774人次，占全县职工医保特殊门诊就诊15857人次的23.80％；县域外职工特殊门诊就诊医保支出559.62万元，占全县职工医保特殊门诊就诊1514.16万元的36.96％；县域外职工特殊门诊就诊医保统筹基金支出464.89万元，占全县职工医保特殊门诊就诊统筹基金支出1315.77万元的35.33％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城镇职工医保特殊门诊诊分布情况（万元）
县域内就诊人次
县域内医保支出
县外州内就诊人次
县外州内医保支出
州外就诊人次
州外医保支出
9530
700.74
2261
220.62
562
186.85
12083
954.54
2682
265.71
1092
293.91
2553
253.8
421
45.09
530
107.06
26.79％
36.22％
18.62％
20.44％
94.31％
57.30％
（三）县域内就诊情况
2022年全年职工特殊门诊县域内就诊12083人次，与去年同期9530人次相比，增加2553人次，增幅26.79％；医保支出954.54万元，与去年同期700.74万元相比，增加253.8万元，增幅36.22％；其中统筹基金850.89万元，与去年同期567.57万元，增加283.32万元，增幅49.92％，个人账户支付64.48万元，与去年同期51.97万元相比，增加12.51万元，增幅24.07％，高额医疗保险30.54万元，与去年同期70.01万元相比，减少40.47万元，减幅56.99％，公务员医疗补助支付8.63万元，与去年同期10.20万元相比，减少1.57万元，减幅15.39％。
瓮安县2022年全年与2021年全年职工基本医保特殊门诊县域内就诊情况（万元）
774.10
567.57
51.97
71.01
10.20
977.29
850.89
64.48
30.54
8.63
203.19
283.32
12.51
－40.47
－1.57
26.25％
49.92％
24.07％
－56.99％
－15.39％
个人账户代支情况
2022年9－12月个人账户代支4731人次，个账代支金额为48.00万元。
药店购药情况
2022年全年定点药店购药521565人次，个人账户支出4673.20万元，其中县内购药469258人次，个人账户支出4069.67万元，县外州内购药23549人次，个人账户支出246.77万元，州外购药28758人次，医疗总费用357.85万元，个人账户支出356.76万元。
七、生育保险支付情况
2022年全年全县城镇职工基本医疗保险享受生育待遇共10723人次，享受生育待遇资金404.34万元。享受生育津贴待遇655人，发放生育津贴849.13万元。
城乡居民医保
城乡居民医保基金运行情况
城乡居民医保参保及筹资情况
截至2022年12月31日城乡居民基本医疗保险参保426779人，相比去年同期426349人相比增加430人，增长0.1％。2022年城乡居民个人缴费320元／人，各级政府补助610元／人，年度应筹集资金39690.45万元，其中：个人缴费13656.93万元，各级政府补助26033.52万元。
（二）城乡居民医保基金业务支出情况
城乡居民医保业务支出42465.77万元，较上年同期37513.37万元，增加4952.4万元，增幅13.20％；其中统筹基金支付36435.24万元，较上年同期32152.30万元，增加4282.94万元，增幅13.32％；大病保险支付4363.69万元，较上年同期3975.35万元，增加388.34万元，增幅9.77％；医疗救助支付1666.85万元，较上年同期1385.22万元，增加281.63万元，增幅20.33％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城乡居民医保基金收支情况（万元）
城乡居民医保收入
大病保险支出
医疗救助支出
36544.16
37513.37
32152.30
3975.35
1385.22
39690.45
42465.77
36435.24
4363.69
1666.85
3146.29
4952.4
4282.94
388.34
281.63
8.61％
13.20％
13.32％
9.77％
20.33％
二、住院情况分析
（一）城乡居民住院情况
2022年全年城乡居民医保住院82141人次，与去年同期住院人次79452人次，增加2689人次，增幅3.38％。住院总费用42648.97万元，与2021年同期38625.65万元相比增加4023.32万元，增幅10.42％；医保支出28021.35万元（统筹基金支付＋大病医保＋医疗救助），较上年同期25892.19万元，增加2129.16万元，增幅8.22％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城乡居民医保住院情况（万元）
79452
38625.65
25892.19
20946.22
3668.89
1277.09
82141
42648.97
28021.35
22634.28
3892.74
1494.33
2689
4023.32
2129.16
1688.06
223.85
217.24
3.38％
8.22％
8.06％
6.10％
17.01％
（二）城乡居民医保住院就医支出分布情况
2022年全年城乡居民医保与去年同期相比，县域内增加2271人次，增幅3.54％；县外州内减少736人次，减幅9.91％；省内州外增加859人次，增幅13.74％；省外住院增加295人次，增幅17.47％。医保支出（统筹基金支付＋大病医保＋医疗救助）与去年同期相比，县域内增加1075.99万元，增幅7.91％；县外州内减少332.87万元，减幅6.88％；省内州外增加1080.21万元，增幅17.12％；省外住院增加305.83万元，增幅26.83％。
2022年全年城乡居民医保县域外住院15785人次，占全县城乡居民医保住院82141人次的19.22％；县域外城乡居民住院医保支出13340.33万元，占全县城乡居民住院医保支出28021.35万元的47.61％；县域外城乡居民住院统筹基金支出9390.67万元，占全县城乡居民住院统筹基金支出22634.28万元的41.49％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城乡居民医保住院分布情况（万元）
64085
13605.03
7426
4839.35
6252
6308.08
1689
1139.74
66356
14681.02
6690
4506.48
7111
7388.29
1984
1445.57
2271
1075.99
－736
－332.87
859
1080.21
295
305.83
3.54％
7.91％
－9.91％
－6.88％
13.74％
17.12％
17.47％
26.83％
（三）县域内住院支出情况
2022年全年城乡居民医保与去年同期相比，县域内住院人次增加2271人次，增幅3.54％；医保支出（统筹基金支付＋大病医保＋医疗救助）增加1075.99万元，增幅7.91％。其中，医保统筹基金支付13243.61万元，与去年同期相比增加748.17万元，增幅5.99％；大病保险支付536.71万元，与去年同期相比增加169.77万元，增幅46.27％；医疗救助支付900.71万元，与去年同期相比增加158.06万元，增幅21.28％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城乡居民医保县域内住院情况（万元）
统筹基金
支付
大病保险
支出
医疗救助
18718.77
12495.44
366.94
742.65
21257.92
13243.61
536.71
900.71
2539.15
748.17
169.77
158.06
13.56％
5.99％
46.27％
21.28％
四、普通门诊情况分析
2022年全年普通门诊就诊2213417人次，同比去年同期增加191635人次，增幅9.48％；普通门诊总费用20470.18万元，同比增加2562.62万元，增幅14.31％；普通门诊统筹基金支付金额9546.86万元，同比增加128.27万元，增幅15.52％。
2022年全年城乡居民医保县域外普通门诊就诊50160人次，占全县城乡居民医保普通门诊就诊2213417人次的2.27％；县域外城乡居民普通门诊医保统筹基金支出385.34万元，占全县城乡居民普通门诊医保统筹基金支出9546.86万元的4.04％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城乡居民医保普通门诊情况（万元）
州外情况
总人次
基金支付
统筹支付
2021782
17907.56
8264.16
1985072
8015.67
35671
235.13
1039
13.36
2213417
20470.18
9546.86
2163257
9161.52
49931
370.76
229
14.58
191635
2562.62
1282.7
178185
1145.85
14260
135.63
－810
1.22
9.48％
14.31％
15.52％
8.98％
14.30％
39.98％
57.68％
－77.96％
9.13％
五、特殊门诊（含城乡两病）情况分析
2022年全年门诊特殊病享受待遇人数为9519人，同比增加4303人，增幅82.50％。总就诊56225人次，同比增加21243人次，增幅60.73％；总费用5324.95万元，同比增加1522.63万元，增幅40.04％；医保支付4897.56万元，同比增加1540.55万元，增幅45.89％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城乡居民医保特殊门诊情况（万元）
医保支付
34982
3802.32
3357.01
2942.42
306.47
108.13
56225
5324.95
4897.56
4254.10
470.95
172.51
21243
1522.63
1540.55
1311.68
164.48
64.38
60.73％
40.04％
45.89％
44.58％
53.67％
59.54％
（二）特殊门诊就医支出分布情况
2022年全年城乡居民医保县域外特殊门诊就诊6190人次，占全县城乡居民医保特殊门诊就诊56225人次的11.01％；县域外城乡居民特殊门诊医保支出1501.54万元，占全县城乡居民特殊门诊医保支出4897.56万元的30.66％；县域外城乡居民特殊门诊医保统筹基金支出1134.48万元，占全县城乡居民特殊门诊统筹基金支出4254.10万元的26.67％。
瓮安县2022年全年与2021年全年城乡居民医保特殊门诊就医分布情况（万元）
29312
2218.68
3626
443.86
2044
694.47
50035
3396.12
3100
366.42
3090
1135.13
20723
1177.44
－526
－77.44
1046
440.66
70.70％
53.07％
－14.51％
－17.45％
51.17％
63.45％
六、黔南州城乡居民医保医共体资金总额付费考核情况
根据州医保局《黔南州2022年度紧密型医共体医保资金总额付费考核方案》规定，考核结果应用于当年承担超支资金或结余留用资金计算。
县域内城乡居民医保住院人次占比。（考核标准：年度县域内城乡居民医保住院人次占比高于或等于全州平均水平得10分，低于减分，每低0.1个百分点减0.25分，减完为止。）
瓮安县县域内住院人次占比为80.9％，高于全州平均值77％，应得分10分。
县域内基层卫生医疗机构城乡居民医保门（急）诊人次占比。（考核标准：年度基层卫生医疗机构城乡居民医保门（急）诊人次占比高于或等于全州平均水平得10分，低于减分，每低0.1个百分点减0.25分，减完为止。或较上年同比增加0.1个百分点得0.25分，最高得10分。）瓮安县县域内基层卫生医疗机构人次占比为50.91％，低于全州平均值53.81％，低2.9％，减分7.25分，应得分2.75分。
医保电子凭证结算使用率。（考核标准：县域内医疗机构医保电子凭证结算使用率与全州各县（市）平均值比较，高于或等于平均值得5分。低于平均值减分，每低0.1个百分点减0.25分，减完为止。）我县定点医疗机构医保电子凭证使用率为17.44％，高于全州平均值16.4％，得分5分。
城乡居民医保基金县域内支出率。（考核标准：年度县域内卫生机构城乡居民医保基金使用率较上年度持平或上升，得5分，下降减分，每降低0.1百分点减0.1分，减完为止。）瓮安县城乡居民医保基金县域内支出率较上年度下降0.24％，减分0.24分，应得分4.76分。
城乡居民医保住院费用实际报销比。（考核标准：牵头医疗机构与全州各县（市）牵头医疗机构平均值比较，高于或等于平均值得5分。低于平均值减分，每低0.1个百分点减0.25分，减完为止。）瓮安县医共体牵头医院住院费用实际报销比为60.82％，低于全州平均值61.13％，低0.31％，减分0.79分，实际得分4.21分。
城乡居民医保参保人员年住院率。（考核标准：年度城乡居民医保参保人员年住院率低于或等于全州平均水平得10分，每高0.1个百分点减0.25分，最高减10分。）瓮安县城乡居民医保参保人员年住院率为19.47％，高于全州平均值16.92％，高2.55％，减分6.38分，应得分3.62分。
第三章基金运行情况分析
（一）职工医保
2022年，瓮安县职工基本医保征缴扩面稳步推进，参保人数和征缴金额都较去年明显提高，但医保业务支出增加幅度19.98％，尤其是统筹支付增加幅度29.41％，严重影响医保基金安全运行。按照《黔南州医疗保障局关于黔南州2022年度城镇职工医疗保险实行医保总额付费的通知》（黔南医保发﹝2022﹞10号）规定，2022年各县（市）控制额度＝全州当年可支配资金＊清算2021年度各县（市）职工基本医疗保险实际使用资金占全州总支出的比例。瓮安县2022年控制额度为＝3.78％＊701159830.56元＝2650.38万元，年度内县域内机构实际使用资金为3525.37万元，全年超支874.99万元，职工医保参照城乡居民医保居民指标开展紧密型医共体考核，超支分担金额为132.52万元。
（二）城乡居民医保
2022年，瓮安县顺利完成当年征缴任务，参保426779人，完成州级任务数424873人的100.45％。参保人数和征缴金额都较去年明显提高。按照《黔南州2022年度城乡居民医疗保险基金区域总额预算绩效管理实施方案》（黔南医保发﹝2022﹞9号）规定，城乡居民当年可支配资金约占年度总筹资的75％，瓮安县全年可支配资金为29767.84万元。全县医保统筹基金1－12月支付为36435.24万元，全年超支6667.4万元，超支分担金额为1484.19万元。
二、住院支出情况
全县住院支出呈现县域内和州外费用大幅增加，州级住院就医支出同比下降的趋势。原因分析为：一是2022年1月起，取消省内异地就医备案要求，参保患者选择州外省内就诊的人次、金额大幅度提高。二是群众追求优质医疗资源地区就诊意愿强烈，到省外、省级的三级医疗机构就诊支出大幅提高。三是州级医院在2021年第四季度DIP清算出现亏损情况，引起对支付改革的高度重视，逐步提升医疗水平，减少低标准住院情况，提高医保基金使用效率，降低患者就医支出。
三、普通门诊支出情况
2022年，城乡居民医保普通门诊基金支付9546.86万元，相比去年同期8264.16万元，增加1282.7万元，增幅15.52％；一是县域内就诊人次增幅9.48％、基金支付增幅15.52％，影响基金安全平稳运行。二是县级医院业务发展迅速，就诊人次增多，次均费用迅速上涨。三是基层卫生医疗机构未按规定开展医保服务行为，出现用药不规范、重复用药、串换医保项目、未按规定管理处方等情形，医保基金未能高效使用。
四、特殊门诊支出情况
因参保人员就医意识增强，门诊慢特病办证人数不断增加，职工医保特殊门诊2022年就诊15857人次，与2021年同期12353人次相比，增加3504人次，增幅28.36％；统筹基金支付1315.77万元与2021年同期901.21万元相比，增加414.56万元，增幅46.00％。
由于处于增长阶段，城乡居民特殊门诊（含城乡两病）登记人数大幅度增加，2022年特殊门诊就诊56225人次，与2021年同期34982人次相比，增加20723人次，增幅60.73％，医保基金支出4254.1万元，与2021年2942.42万元相比，增加1311.68万元，增幅44.58％，下一步加大定点医疗机构门诊慢特病监管，重点检查是否降低标准办理门诊慢特病，慢特病治疗是否存在过度治疗等问题。
第四章其他情况
一、新冠疫情资金保障情况
二、城镇职工医保财务支出情况
2022年城镇职工社会保险待遇支出为12352.99万元。其中，住院统筹基金支出2221.90万元、门诊统筹基金支出155.24万元、门诊大病886.36万元、药品集中采购结余留用金14.85万元、生育保险支出1349.20万元；个人账户支出7694.33万元；公务员补助支出31.11万元。
三、城乡居民医保财务支出情况
2022年城乡居民社会保险待遇支出22798.16万元，其中：住院统筹支出12409.55万元；门诊统筹支出6994.29万元；慢特病门诊支出2345.34万元；一般诊疗费854.66万元；家庭医生签约服务费152.03万元；药品集中采购结余留用金42.29万元。
四、医保基金监督工作情况
2022年，开展监督检查定点医药机构27次，复核审核窗口报销68批次。检查医药机构338家（医疗机构163家、定点零售药店175家），处理定点医药机构214家，追回窗口违规报销0.53万元，扣减定点医药机构违规金额206.36万元，追回违约金额12.76万元，全年共约谈违规定点医疗机构21家次。
核定2023年瓮安县县域紧密型医共体预警指标情况
根据《中共会安县委办公室瓮安县人民政府办公室关于印发＜会安县紧密型县域医共体及定点民营医疗机构总额预算打包付费绩效管理考核方案（试行）＞的通知》（瓮委办字〔2022〕21号）文件要求，对2023年度基金预算分配预警指标进行核定，核定结算方式：
某个县域医共体牵头医院成员单位及定点民营医疗机构联合体每月预警指标＝上一年度县域内城乡居民基本医疗保险参保人员在该共体单位统筹基金结算费用占比×州每月下拨核定分配指标。
计算得出2023年度月预警指标：瓮安县人民医院医共体：597.30万元；瓮安县中医医院医共体：710.15万元；定点民营医疗机构联合体：527.55万元。
2023年度瓮安县医共体单位城乡居民基本医疗保险基金预算月预警指标计算表
序号
医共体单位
月预警指标
上年度统筹基金结算费用占比
州医疗保障局每月下拨核定分配指标
2023年度
2022年度
2022
2021
1
县人民医院医共体
597.3
545.93
32.55％
31.21％
1835万元
2
县中医医院医共体
710.15
671.54
38.70％
38.40％
3
定点民营医疗机构联合体
527.55
531.53
28.75％
30.39％
第五章总结与建议
一、基金运行存在的突出问题
（一）基金支出增长过快，影响医保基金安全运行。城镇职工医保业务支出14234.94万元，较上年同期11864.35万元，增加2370.59万元，增幅19.98％；其中统筹基金支付6864.35万元，较上年同期5304.33万元，增加1560.02万元，增幅29.41％。瓮安县2022年控制额度为2650.38万元，年度内县域内机构实际使用资金为3525.37万元，全年超支874.99万元；城乡居民医保业务支出42465.77万元，较上年同期37513.37万元，增加4952.4万元，增幅13.20％；其中统筹基金支付36435.24万元，较上年同期32152.30万元，增加4282.94万元，增幅13.32％，全年超支为6667.4万元。
（二）县域外医保支出大幅增加，给基金运行造成巨大压力。2022年以来，城镇职工县域外医保支出5443.95万元，占全县职工医保支付14234.94万元的38.24％，其中医保统筹基金县域外支出3774.66万元，占全县职工医保统筹基金支出的54.99％；城乡居民县域外医保支出15227.21万元，占全县城乡居民医保支出42465.77万元的35.86％；城乡居民县域外医保统筹基金支出10910.49万元，占全县城乡居民医保统筹基金支出36435.24万元的29.94％；县域外就诊支出较高的前十个病种：1．恶性肿瘤及放化疗。2．肺部感染（肺炎）。3．白内障。4．心脏病。5．脑血管意外（脑出血、脑梗塞）。6．骨折。7．颈椎、腰椎病。8．分娩。9．糖尿病。10．慢性阻塞性肺疾病。
（三）黔南州城乡居民医保医共体资金总额付费考核评价指标不佳，瓮安县需顶格承担超资资金。按照州医保局《黔南州2022年度紧密型医共体医保资金总额付费考核方案》规定，各县（市）实际发生数大于可支配基金：以县域内资金使用比例计算县（市）承担超支资金。按照“合理超支分担”原则，考核评分为100分及以上的，据实拨付；考核评分为100分以下的，每减少1分，承担3％的超支资金。县（市）实际超支分担总额不超过可支配基金的5％，目前，我县减分项：县域内基层卫生医疗机构门（急）诊人次占比减分7.25分，城乡居民医保住院费用实际报销比，减分0.79分、城乡居民医保参保人员年住院率减分6.38分，合计已减分达14.4分，需承分担超支部分为可支配基金的5％，既1484.19万元。
（四）紧密型县域医共体及民营医院单体控费效果不理想。2022，瓮安县紧密型县域医共体和民营医院单体实际发生城乡居民医保费用24361.16万元，超过预警指标3045.01万元，超支幅度12.50％，其中，县人民医院医共体实际发生城乡居民医保费用7992.41万元，超过预警指标1280.49万元，超支幅度16.02％；中医院医共体实际发生城乡居民医保费用9508.96万元，超过预警指标1251.94万元，超支幅度13.17％；民营医院联合体实际发生城乡居民医保费用6859.79万元，超过预警指标512.58万元，超支幅度7.47％。
二、工作建议
（一）强化紧密型县域医共体和定点民营医疗机构考核，分担超支部分资金。瓮安县2022需分担超支部分资金职工医保部分132.52万元，城乡居民医保超支部分1484.19万元。下一步按照《瓮安县紧密型县域医共体及定点民营医疗机构总额预算打包付费绩效管理考核方案（试行）》对县内医共体及民营医疗机构打包付费绩效管理情况进行考核，并根据考核结果分担瓮安县超支部分承担资金。同时，将加强考核指标监测，加强工作调度，做好2023年度瓮安县紧密型医共体医保资金总额付费精细化管理，缓解超支情况，优化考核评价，减少瓮安县超支分担金额。
（二）推进医保制度改革，形成多方收益局面。一是大力推进药品（耗材）带量集中采购。县医保局加大对公立定点医疗机构集采报量指导，紧盯任务完成情况，督促任务滞后的医疗机构按时完成集采任务，建立沟通协调机制，积极解决集采过程中出现的问题。同时公立定点医疗机构应当提高认识，强化集采药品使用，精准报量，按时完成任务，有效降低药品、耗材价格，减轻群众就医负担。二是持续推进医保支付改革。实现符合条件的医疗机构住院费用DIP支付实际付费全覆盖，同步推进门诊中医病种定额付费等支付改革。强化定点医疗机构指导，杜绝低标准住院、高套住院情况，确保改革成效。
（三）强化医保基金监管，守好医保基金安全底线。县医保局应加强辖区域内医疗机构管理，制定2023年基金监管计划，强化医保行政监管责任、经办日常审核和稽核检查责任；加强定点医药机构网格化管理，深化医保智能监控系统运用，拓展智能监控功能，实现事前、事中和事后“全链条”监管，加强专项检查和大数据比对等监管措施的督查力度，针对医保重点领域开展诊治。
（四）加快紧密型医共体建设，规范诊疗服务行为。卫健部门应加强紧密型县域医共体成员单位的整合力度，合理配置医疗资源，完善“双向转诊”等措施，加强基层定点医疗机构的建设，提高基层就诊比例；规范医疗服务行为，严格合理用药，避免降低标准住院、过度医疗等情形，减少医保基金支出；督促村卫生室有效宣传医保政策，正确开展医保服务，落实群众医保待遇，提高群众就医满意度、获得感。
（五）充分发挥县人民医院、县中医医院紧密型医共体牵头作用。医共体牵头医院需科学合理制定医共体内部绩效考核方案并严格落实，控制医保基金不合理增长。完善下级医共体成员单位的病种诊疗目录，依据基药目录和医保药品目录建立临床诊疗路径，配齐配全药品、耗材，通过将常见慢性病下放基层进行诊治，指导基层卫生机构开展简单常见手术，逐步提高基层诊疗水平。积极组织开展医共体内部行业自律监管检查，规范医共体成员单位合理、合规使用医保基金。
（六）提升县级医院诊疗服务水平，实现县域外病源合理回流。科学规划县级医疗机构发展，加强提升医疗技术水平和服务质量，逐步提高定点医疗机构的能力建设。重点加强特色专科、肿瘤放化疗及心血管介入治疗等重点学科建设，提高医疗机构服务能力，满足群众医疗需求，实现将患者留在本地就医，减少县域外就医基金支出的目的。
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