【内容提要】随着我国老年人口比重的提高，相应的医疗需求和老年照料需求迅速上升，但目前社会供给远滞后于需求，若不能有效解决这一突出的供需矛盾，将给我国的社会经济发展带来极大的不利影响，尤其是对我国社会保障制度产生更大的压力。而作为缓解人口老龄化压力的重要制度——医疗保险的发展却不尽如人意，需要慎重对待。基于此，本文探讨当前中国人口老龄化背景下，医疗保险制度存在的问题，并尝试设计适宜中国国情的医疗保险制度。
【关键词】人口老龄化；医疗保险；制度设计；中国经验
一、引言
二、我国人口老龄化综述及发展回顾
随着人口平均寿命的不断延长，被称为“银发浪潮”的人口老龄化成为各国都要面临的问题。人口老龄化所带来的老年人问题主要集中在两个方面：一是老年经济问题；二是老年健康问题。左学金（2006）认为，由于人口生育率、出生率的下降和人口预期寿命的延长，到本世纪末，我国将是一个不可逆转的老龄化社会。人口老龄化将成为长期影响我国社会经济持续发展的重要制约因素，成为21世纪我国始终面临的具有全局性的重大社会问题。①由于各国的社会经济发展和文化的差异，老龄化给各国带来的问题和问题的难度也具有很大的差异，其对社会保障制度不够健全并存在“未富先老”现象的中国更是一个巨大的挑战。随着我国老年人口比重的提高，相应的医疗需求和老年照料需求迅速上升，但社会供给大大滞后于需求，若不能有效解决这一突出的供需矛盾，将给我国的社会经济发展带来极大的不利影响。
（一）我国人口老龄化问题及其与医疗保险制度的发展关系综述
一般地，人口老龄化是指总人口中因年轻人口数量减少、年长人口数量增加而导致的老年人口比例相应增长的动态过程。人口老龄化的具体标准是国际上通常把60岁以上的人口占总人口比例达到10％，或65岁以上人口占总人口的比重达到7％作为国家或地区是否进入老龄化社会的标准。
（二）我国人口老龄化问题认知历程及现状分析
与一些经济发达国家相比，直到20世纪80年代初期我国才开始对人口老龄化研究加以重视。截至目前，也仅有20多年的历史。1981年10月，我国政府首次派团参加亚太经社理事会的亚太地区政府间预备会，会议上中国代表团介绍了我国的老年事业发展状况，但同时认为我国是社会主义国家，人口永远不会老龄化。这一观点使许多国家的代表对此感到大惑不解。⑦1982年，国务院正式批准成立中国老龄问题全国委品会，并出席了联合国在维也纳召开的“老龄问题世界大会”。自此，我国老龄事业才有了长足发展。[4]
国家统计局2008年2月28日发布的《2007年国民经济和社会发展统计公报》表明，2007年年末全国总人口为132129万人，全国60岁以上老人为15340万，占总人口的11.6％；其中65岁及以上老人为10636万，占总人口的8.1％。而到了2008年末这几项指标都有不同程度的上升，2008年年末全国总人口为132802万人，全国60岁以上老人为15989万，占总人口的12.0％；其中65岁及以上老人为10956万，占总人口的8.3％（见表1）。预计我国老龄化程度还会进一步加剧。据中国人口信息研究中心测算，到2020年，我国老龄化水平将达到16.61％；到2050年，我国老年人口总量预计将达到4.38亿，老龄化水平将推进到28.76％，即在本世纪前半叶，人口老龄化将经历从起步、加快到高峰的发展过程。由于老年人生理机能衰退，健康水平下降，患病率增高，老年人口对医疗服务的需要量也远高于其他人群。
此外，我国目前人口老龄化还存在着老年人口多（我国人口基数大而形成老年人口多）、人口老龄化进展快、未富先老、人口老龄化发展地区差异较大（具有由东向西的区域梯次特征，东部沿海经济发达地区明显快于西部经济欠发达地区）等现状。
三、我国医疗保险制度的发展分析
医疗保障，是政府为其社会成员提供基本的医疗保健、疾病治疗、医疗救助等项目，保证人们公平获得医疗服务的一种制度。它是社会政治经济正常运行的稳定器，是社会保障体系的重要组成部分，越来越受到世界各国政府的重视。我国的医疗保障制度经过近二十年的改革探索，目前社会医疗保险制度已初具规模，但制度还不够完善，保障范围和水平还很低，还没有达到“人人享有卫生保健”的基本目标。因此，选择一个集世界各国医疗保障之专长，并与我国的国情和经济发展水平相适应，覆盖全民的、高度发达的医疗保障制度，是我国医疗保障制度改革面临的主要任务。
（一）我国医疗保险制度发展历程的简要回顾与现状分析
我国医疗保险制度已经取得了较快的发展。我国新型的医疗保障制度从建立到现在只有十年左右，无论从制度设计的合理程度还是基金积累的充足程度，都很难适应实际的需求。就现有情况来看，我国医疗保险制度呈现以下特征：
2.医疗保障范围覆盖小。第三次国家卫生服务调查，近八成农村人口和近五成城市人口——亦即全国近3／4的人口在遭遇疾病风险的时候无法得到政府的援助。改革中的医疗保险制度仅覆盖了城镇在职人口，而其家属并未包括在内，广大农村人口更是被排除在制度之外。这一缺乏公平性的制度仅仅是少数人的制度，其投入产出比即使再高，保障效果即使再好，也很难称得上是良好的保障制度。我国传统的城镇居民医疗保险以家庭保障为主，只是自20世纪90年代末期建立了城镇居民最低生活保障制度，实行了少量的医疗救助，特别是实行城镇职工基本医疗保险制度改革后，职工家属半费医疗制度行同虚设，绝大部分城镇居民自费医疗，由此导致了部分生病居民因病致穷、因病致困，有的甚至放弃治疗，由此导致了许多社会性问题。
3.医疗服务和保障水平不均衡。我国目前的医疗保障制度存在着严重的不均衡现象。城乡之间、地区之间、社会阶层之间享受的医疗服务差距越来越大。贫困地区由于筹资能力较差，所以导致医疗保险基金的匮乏，医疗资源的缺失，而富裕地区则因为经济的发达，资金的筹集比较容易，医疗资源丰富，从而医疗服务提供相对较好。城市中大量在非正式部门中的工作人员、从非正式部门退休的老人，都无法获得社会医疗保障，而这些人恰恰正需要医疗保障制度的帮助。
（二）我国医疗保险制度构建的制约因素以及存在的问题
我国现行医疗保险制度的漏洞和资源分配与使用的不合理会放大我们解决老年医疗问题的难度。我国现行医疗保险制度依然存在诸多问题：
1.没有显示出社会公平性。到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1／12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。
2.补充医疗保险问题。社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。然而，我国的商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。
3.医疗机构改革问题。我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。[8]政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。
四、人口老龄化与医疗保险制度的内生关系
中国与日本都属于快速老龄化类型，但日本在20世纪70年代初进入人口老龄化时，其经济发展水平已经达到发达国家的标准，社会经济的承受力很强，西欧、北欧和北美等国家属于慢速人口老龄化地区（胡月等，2004）。毫无疑问，发达国家在应对老龄化问题时有强大的经济实力作后盾，而我国当前的经济实力在应对老年化时则显得捉襟见肘，社会保障制度尚不健全。若考虑到我国的医疗保障体系存在着诸多的漏洞和资源分配的不合理，人口老龄化对我国医疗保障制度的多重影响也是毋庸置疑的。
（一）人口老龄化对医疗保险制度的影响
1.人口老龄化导致医疗费用的上涨。随着人口老龄化进程的加速，所带来的医疗卫生保健问题也日渐突出。一般人到45岁以后进入个人一生的发病期，到60岁便进入人生的生病高峰期。老龄化居高不下的患病率是导致医疗费用上涨的一个重要原因。同时，随着医疗技术的不断进步，许多价格昂贵的医疗仪器、设备、检查和治疗手段的运用，使医疗费用上升更快；另一方面，我国人口老龄化具有老年人口基数较大，老龄化进程较快的特点，直接导致医疗费用的大幅度上涨，增加了医疗保险的负担。
2.人口老龄化对医疗保险费筹资的冲击。由于目前采用以在职职工工资总额为基数的筹资模式。人口老龄化将使得医疗保险的缴费人群相对缩小，受益人群相对扩大。这样的“一增一减”，无疑加大了医疗保险基金的风险压力。同时，由于我国尚处于社会主义初级阶段，生产力水平、经济发展水平比较低，相当一部分企业经营困难，医保基金的承受能力比较低。
3.人口老龄化的快速发展加重了社会劳动人口的负担。人口老龄化进一步改变了我国的抚养比。在目前情况下，由于长期以来医疗保险费用体系的不均衡，我国老年人群基本上不存在医疗费用的储蓄，他们的医疗费用主要是由现在的社会劳动人口来承担。但统一筹集资金，现收现付，短期收支平衡以实现互助互济，社会统筹的医疗保险把老年人的医疗费用全部加诸于当前社会劳动者身上，就会发生医疗保险基金的“代际转移”问题，社会劳动人口不堪重负，从而造成严重的社会问题。
（二）应对人口老龄化,设计符合我国国情、符合各地实际情况的医疗制度
所谓适合中国国情就是要在整个国家的宏观范围上制定统一的政策，来规定全国大的基本框架，在各地区的具体实践中来进行具体的指导。而符合各地实际情况的医疗制度就是根据各个地区的不同情况因地制宜地探索本地的具体医疗措施，根据特殊群体的特殊需求、特殊经济状况，根据当地的医疗服务的服务价格和医疗资源的供求状况，根据当地的收入水平和消费水平来制定与其相匹配的措施与办法。
主要是政策制定者与政策目标团体甚至于其他政策主体之间在医疗保障制度改革过程中的看法和思路要统一，以减少改革的阻力和不必要的障碍。政策制定者要经过反复的调查研究，听取多方面的意见建议，采取专家论证、民意调查、实地调查等方式公开政策的制定全过程，特别要综合医疗改革过程中所要涉及的主要目标团体的意见和建议，同时应注意各个群体的协调性。这些目标团体包括医疗机构、医院、药店、患者、民众、医疗从业人员以及原医疗保障制度所覆盖的各群体等。要保证以上各方的意见与改革思路的统一，还要包括医疗保障制度改革过程中的执行机构和工作人员的坚决认同和支持。中央主持医疗保障制度改革的主要部门要加大力度，做好统一思路的工作，做好宣传、下达、督促、监督工作，只有这样才能减少改革之路的障碍和阻力。
五、医疗保险制度的国际借鉴及其在我国发展的框架思路
人口老龄化使老年人的医疗费用占医疗费总支出的比例不断增加。为应对人口老龄化的各种影响，日本和欧洲一些国家实行了长期看护保险方案作为法定养老、健康、事故和失业保险系统的补充。美国联邦政府也建立了专门的老年医疗照顾计划（Medicare），解决老年人群的医疗需要（徐丽，2005）。由于人口老龄化，并且社会医疗保险和社会补助体系的费用不断增长，将长期看护保险纳入社会保障体系的国家将会越来越多。有鉴于此，我国目前同样面临人口快速老龄化问题，设立专门的老人医疗保险制度，或者实行以老人医疗为重点的医疗保险制度是必要的，也是必需的。
1.美国的医疗保险制度(11)。美国是经济发达的高福利国家，其医疗保险体系的形成可以追溯到20世纪20年代。受经济发展水平、政治制度、社会制度、文化传统等因素的影响，美国医疗保险体系经过长期的发展和不断完善，形成了鲜明的特点，其中市场化、兼容性、科学管理性构成了美国医疗保险体系的主要特点，这些特点发挥着有效的社会功能，对美国社会保障事业的发展和提高美国人口的身体素质有着重要的作用（高芳英，2006）。目前美国是唯一没有实施全民社会健康保险的西方发达国家，美国政府仅负担老人和穷人等特殊人群的社会医疗保障，卫生服务机构也以私立为主，大多数国民通过自愿参加商业性医疗保险获得卫生服务。美国政府主办的社会医疗保险主要包括：
①医疗照顾计划，主要提供给老年人社会医疗保障，年轻人在工作期间缴费，但只有退休后才能享受。
②医疗救助计划，对符合贫困救助标准的特殊人群提供免费医疗保障。美国的大部分国民被私人医疗保险所覆盖，个人投保后，在保险合同规定的范围内患病就医时，只需缴纳少量费用，其余费用通过商业保险公司支付。美国医疗保险制度的最大特点就是政府作用一直低于市场。雇主早于政府介入医疗保障，政府的作用相对有限，政府给予雇主在提供医疗保险方面较大的自主选择权。
③长期护理保险制度。人口的老龄化使得美国长期护理的社会需求迅速上升。医疗照顾制度只能为老年人提供短期的专业护理保障，医疗补助制度只能为贫困老人提供长期护理费用补偿，而对于广大老年人来说，长期护理的巨额费用仍无法得到保障。因此，长期护理保险应运而生。美国长期护理保险形成于20世纪80年代，属于商业性老年保险，由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，承保被保险人接受个人护理服务而发生的护理费用。保险费用交纳灵活，主要提供专业护理、中级护理及日常护理。目前，家庭护理在美国长期护理保险中比重越来越大，越来越多的患者倾向于在家中接受护理服务，方便而且可以降低护理费用。
整体看来，美国长期护理保险是一种选择性承保，商业保险倾向较重，健康状况差的人一般不能投保。保险费的交纳与保险人的年龄、选择的最高给付额、给付期和等待期等因素有关，年龄越大、最高给付额越高、给付期越长、等待期越短，所需交纳的保险费用就越高。
2.日本的医疗保险制度。战后日本逐步建立了比较完整和成熟的医疗保险体制，获得了世界卫生组织的认可和好评。从世界范围来看，日本是一个医疗体制健全、医疗质量和服务水平高、国民的医疗保障做得很好的国家。20世纪70年代日本步入老龄化社会。面对老龄化带来的问题，日本采取护理保险制度以及与覆盖全民的医疗保险体系的有机结合，取得了很大成效，值得我们借鉴[11]。日本政府主办的社会医疗保险主要包括：
②退休者医疗制度。被雇佣者保险的参加者及其家属在退休后，其年龄尚未达到高龄者医疗保险制度要求的，自动转入退休者医疗制度。
③老年护理保险制度。随着日本老龄化和少子女化问题的日益突出，日本政府于2000年开始实施老年护理保险制度。该制度由政府强制实施，40岁以上公民无论身体状况好坏均要参加。日本老年护理保险制度体现老年福利制度与老年医疗保健制度的结合，扩展了服务内容，适应老年人对医疗保健服务多层次需求，减少医疗费用的浪费，提高了老年人的保健水平。
（二）我国医疗保险制度发展的框架思路
医疗保险不是一个孤立的制度，作为现代社会制度的一个环节，与其他制度共同构成了现代社会的有机组成部分，成为当前社会保障体系的重要组成部分。面对人口老龄化日益严重的挑战，为防患于未然，确保老年人能够“老有所医”，我们应当将人口老龄化作为一个非常严峻的问题来应对。在此背景下，我国医疗保险制度亟待相应的政策措施。
1.政府在老年医疗保障中应起到主导作用。在建立老年社会保障体系中，政府应积极承担责任，保障老年人基本医疗和护理需求。“老有所医”是一个国家发展水平的重要标志。如果一个社会中有相当部分老年人基本医疗需求尚无法满足，不仅会对患者及其家庭构成威胁，也会加重全社会疾病负担以及人力资源损失等一系列问题，全社会的医疗负担成本也会大幅度上升。很多研究已表明，当前老年人群初级卫生事业发展存在相当多的问题，核心就是政府责任不足。要突出政府在老年医疗保障体系中的主导作用。譬如，美国的基本医疗保险和医疗救助以及日本的高龄者医疗保险等，政府是主要的组织者和筹资者，还是最终的监管者。
2.建立多层次老年医疗保障体系。目前在我国，对于老年人的医疗保障体系还比较单一，所以应当借鉴较为发达国家的医疗保险制度，建立针对不同年龄层次的老年人设计医疗保险，特别减免75岁以上老年人的保险费或医疗费用，以适应了老年人不同层次的医疗需求，减轻老年人的负担，保障老年人的医疗服务权利。比如美国的医疗照顾制度是针对65岁以上老年人，而日本开展的高龄医疗保险制度是针对70岁以上高龄者及65岁以上的瘫痪老人，他们都是属于分年龄层次的针对不同阶段老年人的保险制度。
3.逐步建立和完善老年护理保险制度。目前，我国老龄化程度已相当严重，老年人口总量居世界第一，老龄化发展速度远高于西方国家，且地区发展不平衡。然而，中国的经济发展水平却比西方国家低。不仅如此，中国老龄化是建立在独生子女政策“421”家庭结构基础上的。一对年轻夫妇既要工作，又要照顾一个孩子和双方四个老人，家庭护理保障作用明显不足。而长期住院护理或享受专业护理机构护理所需的费用又非普通家庭能够承受。结果导致中国较高的人均预期寿命和较低的人均健康预期寿命并存，老年人生活质量堪忧（徐丽，2005）。因此，建立老年护理保险制度已成为广大老年人及其家人的迫切要求。我们应借鉴国外老年护理保险的经验，制定出适应我国国情的制度以满足老龄化带来的巨大的长期护理要求。
在美国，长期护理保险属于商业性老年保险，由投保人通过购买护理保险合同方式自愿参加，承保被保险人接受个人护理服务而发生的护理费用。而在日本，该制度由政府强制实施，40岁以上公民无论身体状况好坏均要参加。由于在我国，人口老龄化日渐严重的情况下，老年人的人口基数庞大，多数老年人及其家庭很难负担起保险费，要强制都买此类保险是不现实的。笔者认为应当借鉴美国经验，将此类保险作为一类商业保险由公民自愿选择购买，逐步实施诱导性保险机制，政府应对这类保险作出适当补贴以便更多愿意购买此类保险的公民能够有能力买，促使更多适保群体购买此类保险，并最终转化为准强制保险乃至强制保险，建立健全我国长期护理保险制度。
5.加快社区建设，发展以社区为中心的老年人医疗保障体系加强预防保健服务。伴随着我国进入人口老龄化社会，人数众多的老年人口的医疗保险给我国的老龄事业和城市社区服务工作提出了新的课题，单靠社会保险经办机构面对数万以至数十万的离退休人员的医疗保险管理无疑是力不从心的。首先，健康是减少医疗费用的最好途径。建立集医疗、预防、保健、康复及健康教育于一体的老年社区卫生服务体系，可以增强预防保健意识，减少疾病的发病率，从而节约医疗费用。其次，建立社区卫生服务可以规范有关行为。通过建立社区卫生服务网络，可以以社区为单位进行统一的管理，从而规范医务人员及参保人员的行医、就医行为，减少医务人员开大处方、人情方，参保人员多开药、滥开药等现象，减少不必要的浪费。再次，建立社区卫生服务可以改善卫生服务的流向，实行小病进社区，大病进医院，所有老人的健康档案都设在社区。这样既可以指导就诊，减少盲目就医，又可以指导健康，减少疾病（Lubitz等，2001）。而且有利于充分使用卫生资源，有利于降低医疗服务的成本和减少医疗保险基金的流失。
六、结束语
注释：
①上海社会科学院常务副院长、上海市老年学学会会长左学金在2006年2月7日召开的“全国首次省级老年学学会工作，座谈会”上如是说。
③姜向群，万红霞．老年人口的医疗需求和医疗保险制度改革．中国人口科学，2004年增刊。
④李雯，温小霓．人口增长因素对医疗保险基金的影响研究．西安石油大学学报（社会科版），2006(1)。
⑤何平平．协整分析与误差修正模型——经济增长、人口老龄化与中国医疗费用增长的实证研究．工业技术经济，2006(1)。
⑥张嫒．人口老龄化对医疗保险的影响．中国卫生经济，2006年第4期。
⑦一般说来，发展中国家的人口比较年轻，而大多数发达国家的人口相对老化。在许多发展中国家，有40％或者更多的人年龄在15岁以下，只有4％的人口在65岁及65岁以上。但一些发达国家正好相反，15岁以下的人口少于25％，而65岁及以上的人口超过了10％。
(11)美国老年医疗卫生保障政策实践已有几十年的历史，并且在不断改革和完善。其经验和教训可以为我们目前和未来的老年保障实践所借鉴。
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作者简介：
朱波，经济学博士，西南财经大学金融学院副教授、硕士生导师。
周卓儒，西南财经大学保险学院在读博士研究生，现供职于四川省人民政协办公厅。