中国社会科学院国际法研究所是中国国际法学的研究重镇。她的前身是中国社会科学院国际法研究中心、中国社会科学院法学研究所国际法研究室和最早时的中国社会科学院法学研究所国际法组。
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一、“医改”[1]30年简要回顾
二、“医改”制度现状
（一）城镇医疗体制现状
1、从医疗卫生行政管理及资金投入方面看，中央政府的统一协调职能不断弱化，各种责任越来越多地由地方政府承担。近几年，中央政府对医疗卫生领域的投入不断加大，但总体效率低下。目前，医疗卫生行业管理体制、药品生产与流通体制都发生了非常大的变化，服务目标从追求公益为主转变为全面追求经济效益，商业化、市场化特征明显。
3、从医疗保障模式看，随着国有企业改革及其他方面体制改革的深入，传统的公费医疗和劳保医疗制度遇到了很大困难。目前，公费医疗和劳保医疗仍在一定范围内存在，但国家建设的重点、占主导地位的是社会统筹与个人账户相结合的职工医疗保险制度。其主要内容有：[8]
（1）由各省、自治区、直辖市政府根据国务院的指导意见和当地情况具体规定用人单位缴费占职工工资总额的比例和个人缴费占本人工资的比例；
（2）建立个人账户，实行社会统筹与个人账户相结合，分开管理，分别核算，个人账户用于小病或门诊费用，统筹基金用于大病或住院费用；
（3）对统筹基金的最高支付额确立封顶线，“封顶线”以上的医疗费用，各地在实践中试行了一些大额医疗费用补助办法，国家也在积极探索商业医疗保险和医疗救助等办法，以解决贫困群体的医疗问题。[9]
（4）医疗保险费由税务部门代征或经办机构征缴，保证基金到位，降低征收成本，并纳入财政专户管理，实行收支两条线；
（5）权利与义务相统一，谁履行缴费义务，谁就享有社会保险的权利，没有缴纳医疗保险费的单位，统筹基金不为其职工支付医疗费用，且保险基金只支付参保后发生的医疗费用；
（6）关于统筹的层次，原则上以地、市为单位，特定情况下实行县级统筹，目的是有利于医疗保险管理，同时方便职工就医；
（7）实行属地管理，即所有用人单位及其职工都要按照属地管理的原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一政策，实行基本医疗保险基金统一筹集、使用和管理。
（二）农村医疗体制现状
1、从“合作医疗”到“自费医疗”。合作医疗是通过村民集体和个人集资，为农民提供低费医疗保健服务的一种互助互济制度。改革开放前，合作医疗是我国农村地区医疗制度的主体，覆盖率一度达到90%。80年代后，随着农村承包责任制的推行，乡村公共积累下降，合作医疗制度在绝大部分地区迅速瓦解，农民医疗实行完全自费。据1985年全国10省45个县的调查，农村居民中仍参加合作医疗的仅占9.6%，自费医疗则占到81%。1986年，支持合作医疗的村继续下降到5%左右，只有上海郊县、山东招远、湖北武穴等极少数地区继续坚持合作医疗。由于赖以生存的体制基础不复存在，各级政府和社会各界试图恢复合作医疗制度的努力一直未见成效。
2、新型农村合作医疗制度的建立。由于农村医疗卫生状况急剧恶化、恢复传统合作医疗制度的努力普遍失败，中央政府有关部门于2003年出台新型农村合作医疗制度的改革思路，明确提出政府增加投入的责任。该制度以政府投入为主，农民自愿参加，重在解决农民因病致贫、因病返贫和医疗保障的均等性、公平性问题。其主要内容有：[10]
（1）由中央和地方政府财政给予支持，一般每人20元，发达地区有的达到几十元、上百元；
（2）以大病统筹为主，主要解决农民看大病付不起费用的问题，大病概念包括住院治疗或大额的费用，门诊大额费用也可按比例报销；
（3）实行农民自愿参加原则，不允许强迫农民参加，地方政府不能下指标、下进度、下比例要求参加多少；
（4）统筹层次提高，过去是村或者乡，现在是县统筹，管理的力度、强度和抵御疾病风险的能力均有所提高；
（5）明确合作医疗的政府责任，从国务院到各省、市、县成立专门领导小组和经办机构，且建立了一套逐步完善的规章制度，使机制更加规范和健全；
（6）新型农村合作医疗制度和医疗救助制度同步建立，对于特困户、五保户，交不起合作医疗经费的，或自付医疗费用无法承担的，由国家实行医疗救助，给予补贴。
新农村合作医疗的目标是解决农村医疗的缺失问题，引导医疗需求向基层转移，使农民的医疗需求不再受到压抑，实现“小病不出村，大病不出县，疑难病不出市”。卫生部统计数据显示，截至2008年6月30日，全国开展新农村合作医疗的县（市/区）达到2729个，实现有农业人口县（市/区）的全面覆盖；参合人口8.15亿，参合率为91.54%。
三、“医改”的得失与基本评价
（一）“医改”取得的主要成就
1、医疗卫生资源总量如医疗服务机构数量、医生数量及床位数量比计划经济时期有明显增长。截至2007年底，我国拥有各类医疗卫生机构31.5万个，基本建立了覆盖城乡居民的卫生服务体系；全国医疗卫生人员近600万人，比1978年增长了84%；全国医院床位总数370.1万张，比1978年增长了81%。
2、医疗技术装备全面改善，医务人员的业务素质大幅提升，能够开展的诊疗项目和免费救治项目不断增加。30年来，我国人均期望寿命提高近5岁，婴幼儿死亡率下降56%，孕产妇死亡率下降60%。截止2007年底，国家规划免疫预防的疾病由7种扩大到15种，并对艾滋病、结核病、血吸虫病等重大传染病患者实行免费救治。目前，我国基本上实现了儿童计划免疫接种率达到85%的目标。
3、因收入与绩效挂钩，医疗服务机构及有关人员的积极性、内部运转效率有了普遍提高，部分社会成员特别是富裕群体的医疗服务需求得到了更大程度的满足。[11]
4、医疗卫生体制有所创新，公共卫生体系建设日趋完善。如在城镇中建立起统筹医疗保险的基本框架、在农村中实行新合作医疗模式，都是医改的成功之处。即便是遭到批评最多的医疗机构民营化方面，多方资本的进入对缓解政府财政投入压力、提高医疗设备水平和服务质量，也起到了一定的作用。[12]在公共卫生体系建设上，2003年非典疫情后，我国建成了世界最大的公共卫生信息网络报告系统，重大疫情可在1天内从医疗机构上报到国家疾控部门，提高了预防和控制重大传染病的能力。
（二）“医改”存在的主要问题
1、医改的市场导向违反了医疗卫生事业的公益性质和发展规律，使医疗服务需求逐步演变为私人消费品。在世界上绝大多数国家，医疗卫生都属于公益事业。中国青年报社会调查中心于2005年8月通过央视ePanel资讯系统进行了一项民意调查，结果显示：81.2%的人认为，中国的医院在他们看来是营利性而非公益性机构；90.0%的人对10年来医疗体制方面的变化感到不满意；75.7%的人认为，医护人员在人们心目中的地位下降了。[13]正如有关专家所称，中国的医疗卫生领域存在着公益性与营利性不分、医药不分和管办不分的深层次问题，造成医院无法准确定位，一味追求利润，忽视公益性。
2、医疗卫生投入宏观效率低下，居民卫生健康状况没有明显改善。进入21世纪后，中国的卫生总费用投入大幅度提高，2002年占GDP的比重达到5.24％，2003年超过5.4％，在发展中国家位居前列。按照这种投入水平，解决所有居民的基本健康保障是没有问题的。但居民的综合健康指标没有明显提升，在某些领域特别是公共卫生领域，一些卫生健康指标甚至恶化，如改革开放前已被控制的部分传染病、地方病开始死灰复燃，新的卫生健康问题不断出现。
3、医疗卫生体制不公平，资源分布不均衡。由于长期实行“一国两策”和“城乡分治”政策，中国的医疗保障和医疗资源向城市明显倾斜，农村医疗卫生工作薄弱。目前，中国的医疗保障水平呈现明显的“等级化”趋势，医疗卫生资源80％集中在城市，其中2/3又集中在大医院，农村及城市社区面临缺医少药的局面。2000年，世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性进行评估，中国在191个成员国中居倒数第4位，卫生总体绩效评估也仅列144位，结果令人深思。
4、医疗服务收费高和乱收费现象突出，行业腐败触目惊心。具体表现为：
（1）收费高，如在一些医院，治一个感冒要三四百元、做一个中等偏下难度胆囊炎手术要五千至一万元。[14]由于费用昂贵，我国仍有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院。
（3）行业腐败严重，如医院、医生与药商同流合污，以自身利益最大化为目标选择和使用药品，操纵药品市场，使药品价格失控、低性价比药品驱逐高性价比药品、伪劣药品泛滥以及药品滥用等问题愈演愈烈。有关调查表明，一个生产成本8元的药剂经过批零整个过程后实际售价高达78元。[16]
5、在城镇推行的医疗保险改革存在很多不足，具体表现为：
（1）覆盖率低，目标人群只包括就业人员及符合条件的退休人员，将未成年人、相当一部分老人以及其他无法就业的人员排除在外；
（2）强制性不够，容易蜕变为“自愿参加”，使医疗保险最终成为只有具备缴费能力的人才能参加的“富人俱乐部”；
（4）预防功能不强，设立个人账户降低了医疗保险的互济功能，如要求个人账户支付平时的门诊费用，本质上是要求个人自己解决基本医疗服务问题，等等。
6、新农村合作医疗制度同样存在一些不足，具体表现为：
（1）只保“大病”，不保小病，使得很多村民生病不去就医，甚至小病捱成“大病”，造成医疗资源人为浪费；
（2）农村居民自愿参加并按年缴纳费用，事实上形成了对特困群体的政策排斥，使得政府对参保者的补贴，变成了一种典型的“逆向转移支付”，加剧了农村医疗卫生领域的不平等；[17]
（3）由于无法控制医院收费，“新农合”像城镇职工医疗保险制度一样，不得不突出对患者的约束，如引入起付线、封顶线和分段按比例报销等做法，这些尽管对于维持资金平衡有一定作用，但对患者过分严格的约束尤其是过高的患者自负比例必然导致农民参保的积极性下降。
四、新“医改”向何处去？
（一）对“新医改”征求意见稿的评估
1、对“新医改”应审慎地乐观。2008年10月，医改协调小组经过近两年的酝酿，提出一份“新医改”方案，征求专家意见。该方案的亮点可用五个“关键词”体现，即：政府主导、倾向基层、全民覆盖、均等化、公益性。“新方案”提出，医改的最终目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，这一制度将在10年内基本建成，为此要进行“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系的建设。一切表明，新医改方案“看起来很美”。但由于医改涉及的利益关系过于复杂，既得利益者的影响不可低估，因此应充分认识到“新医改”的复杂性，不可盲目乐观。[18]“不成功的”医改历史表明，历次改革都是以“维护人民群众的利益”为出发点，但结果群众并不满意。新医改能否在破除利益集团的影响上有所作为，从征求意见稿看并不明显。
2、谨防产生新的弊端和腐败。“新医改”方案征求意见稿出台后，立即引起社会各界和媒体的热烈讨论。由于立场不同，论者莫衷一是。《中国青年报》2008年11月6日撰文指出，应防止利益各方利用新医改“挟私分肥”，产生新的弊端和腐败。此非危言耸听，亦非杞人忧天。医改中“歪嘴和尚念歪经”历来如此。如中央和国务院1997年下发的《关于卫生改革与发展的决定》明确将医疗卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，而此后的实践却一直是“市场化”和“商业化”走向。再如发改委三令五申“限制药价”，药价却依然居高不下。对“新医改”方案的评估，好的方面笔者不再重复，正如过去的医改一样，媒体已做了很多报道，总是“鼓舞人心”。但笔者更愿意表达一些忧虑，以期“新医改”更加理性务实，具体如下：
（1）新方案只提到建立覆盖全体民众的基本医疗服务，对全民医保的表述并不明确。同时，新方案采用一些诸如“完善”、“探索”之类的用语表达未来的远景目标，对具体步骤则语焉不详，带有明显的“宣誓”性质，就像已颁布的妇女、未成年人、残疾人保障法一样，因指导性、原则性条款过多，难以具体操作。
（2）新方案明确提出，积极引导社会资金以多种方式参与公立医院改制重组，鼓励大医院按照区域卫生规划要求，通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动；在公立医院实行分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度等。这些措施本质上是与“市场化”改革配套的，实施过程中难免与“新医改”的公益性导向相冲突。事实上，只要医生的工资与“创收”挂钩，医疗费用就很难真正降下来。
（3）新方案提出，改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立“药事服务费”等方式改革药品加成制度，适当调整医疗服务价格、增加政府投入等。且不说医药分开能否真正降低“药价”，这个“药事服务费”从天而降，不免有“拆东墙补西墙”之嫌。医院收费项目不减反增，医疗费用如何降低？
（二）“新医改”有关政策建议
1、坚持医疗卫生事业的公益性质，强化政府的责任和投入，确保政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位。公益性是医疗卫生事业的基本原则，必须扭转目前医疗卫生领域的商业化、市场化倾向，对医疗卫生机构实行全额预算管理，严格收支预算监管，改革以药补医机制，维护医疗卫生行业的公益性质。
2、坚持“预防为主”、“防治结合”的方针路线。1949年以后，我国国民健康水平之所以有巨大提高，是因为贯彻了“预防为主”的方针。近20年来，卫生主管部门和医疗机构忙于“创收”，在一定程度上忽略了健康宣传教育和慢病防治工作，使代谢综合症等多项慢病在全国范围内再度爆发，带病群体急剧增多。[20]疾患治理应从预防开始，没有正确的健康意识和疾病预防方法，再多的医疗经费也不能解决根本问题。“预防为主”就是要把全民慢病健康教育、饮食健康教育和体育运动健康教育抓起来，提高国民健康意识和身体素质，从而有效遏制疾患发生率。
3、改革医疗卫生管理体制，实行“三个分离”。首先，将公益性医院与盈利性医院分开，公益性医院的一切运营费用由国家财政负担，不考虑赢利问题。其次，实行医药分离，逐步将药房从医院分离出来，使之成为独立的法人机构，最后实现医药分业管理。再次，实行管办分离，将医院改制成独立的NGO，使医院与政府部门的关系由隶属关系变为合作关系。[21]建立国家基本药物制度，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价，以解决药价高、定价乱和医疗服务的性价比无法令人信服等问题。
4、打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制。目前的医疗体制层级化、等级化明显，应着手解决医疗保障不公平和医疗资源分布不均衡问题，实现有限的医疗卫生资源在不同的社会成员之间和不同的医疗卫生需求之间的合理分配。因此，政府必须确保公共卫生特别是疾病预防控制体系的发展，财政投入要集中用于保障公众的基本医疗需求，并为农民提供一个能够普遍享受的医疗机制。
5、尽快建立城乡医疗救助制度，保证贫困群体和特殊人群能够“病有所医”。具体做法有：（a）为特殊困难群体提供医疗救助金，给救助对象以直接经济补偿；（b）给医疗机构一定的经济补贴，使其能够减免救助对象的部分或全部医疗费用；（c）由政府举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。在实行医疗救助制度时，应遵循满足基本医疗需求、限定困难群体、紧急病症优先等基本原则。
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*余少祥，中国社会科学院法学研究所副研究员，法学博士。
[1]本文所称“医改”即“医疗体制改革”，包括传统所指“卫生事业”。
[4]该《意见》的主要内容是，在确定“医药分业”等几项原则的基础上，“鼓励各类医疗机构合作、合并”，“共建医疗服务集团、盈利性医疗机构”，“医疗服务价格放开，依法自主经营，照章纳税”。江苏宿迁“卖医院”的举措在当时曾引起强烈反响，该《意见》是其主要政策依据。5年后，除两家公立医院外，宿迁其余的133家公立医院均被拍卖，市政府的自我评价是“医疗事业基本实现政府资本完全退出”。
[5]李岚清：“全面推进医药卫生体制改革，让职工群众享有更好医疗服务”，《人民日报》2001年1月5日。
[6]段朝华：“限价令缘何止不住药价虚高”，《市场报》2002年7月25日。
[7]文照谋：“医改新方案已上报国务院，公益派压倒市场派”，《中国经营报》2005年9月11日。
[8]李岚清：“全面推进医药卫生体制改革，让职工群众享有更好医疗服务”，《人民日报》2001年1月5日。
[9]王伟：“医保改革，给百姓带来了什么”，《人民日报·海外版》2002年12月31日。
[11]柏晶伟：“中国医疗改革违背了卫生事业发展基本规律——访国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风”，《中国经济时报》2005年6月6日。
[12]“过去20年中国医疗改革致命伤”，《第一财经日报》2005年9月8日。
[13]唐勇林：“调查显示九成公众不满意10年来医疗体制变化”，《中国青年报》2005年8月22日。
[15]廖爱玲：“医疗服务价格仍混乱，医院乱收费花样翻新”，《生活时报》2002年5月21日。
[16]胡涛：“对中国医疗体制改革的再思考”，《改革与战略》2008年第3期。
[18]刘少龙等：“社区卫生是医改突破口”，《潇湘晨报》2008年10月15日。
[21]“公立医院商业化运营，‘三不分’阻中国医改”，凤凰卫视2005年9月6日报道。