序论：在您撰写健康保险对健康管理的意义时，参考他人的优秀作品可以开阔视野，小编为您整理的7篇范文，希望这些建议能够激发您的创作热情，引导您走向新的创作高度。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险
无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。2014年11月17日，国务院办公厅《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究
凯撒医疗（KaiserPermanente）现在是美国较大的健康维护组织(HMO)之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。该集团基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。其保险公司主要负责健康保险产品销售，承担经费筹集职能；医院集团主要为参保人提供就医场所与住院服务；医生集团为参保人提供诊疗服务。和其他健康维护组织一样，凯只对参保人在集团系统内产生的诊疗服务付费。会员如果选择在系统外医生或医院就诊，凯撒集团则没有支付医疗费用责任。
可以用“相互独立，一致对外”来概括凯撒医疗的模式。凯撒的医生组织不能在凯撒系统外行医；同时，凯撒保险也不能与其他外部医生团体签约。具备上述美国健康维护组织的一般特征，即采取守门人制度与预付或者固定薪酬制度。与大多数健康维护组织的不同之处则在以下几个方面，也是其取得成功的重要原因。主要包括：
1.坚持健康管理理念，为服务对象提供系统化与全面化的健康干预
（1）注重疾病预防和人群的健康管理。凯撒医疗一直有干预参保人行为的传统历史，截至今日开发了各种各样的健康课程、印发了各种健康手册、开展多项健康促进计划。值得一提的是凯撒的风险识别与健康促进计划。该计划可以识别出高风险的哮喘病人，并对筛选出来的病人进行有效的健康管理。例如确保其使用正确的药物，帮助他们改变行为与生活习惯，促使他们减少抽烟，增加运动。这样的健康干预可以有效的降低哮喘病人发病率，减少住院机会，节省住院费用。
2.建立一体化与协同化的服务体系
(1)医疗保险与医疗服务的整合。医疗机构和保险公司是利益统一体，结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了传统服务项目付费方式下，医疗机构缺乏控制资金费用的问题。
(2)医生和患者利益的整合。通过切实有效的健康管理策略，减少服务对象发病率。可以节约大笔医疗费用。节约的资金可以用于医生的利益分配，同时也可以减少病人的共付费用。因此，降低疾病发生和就医成本就成为医患双方的共同目标。
3.以信息化作为技术支撑
凯撒花费巨资建立了一整套电子化信息系统，发挥了重要的作用，主要体现在，第一，医生支持工具。医生能够与患者在平台交流，与患者沟通做检查、治疗以及用药等各种事宜；第二，医生决策支持工具。诊疗指南引导决策，过度医疗提醒医生诊疗行为等；第三，成为病人在线预约就诊、付费、健康咨询与诊疗的平台；第四，成为医疗质量管理和监管的数据支撑平台。总之，运用多种信息化手段与病人形成连接：电子问诊、电子连通iPhone应用等，除了病情最为严重的患者，患者的家成为护理服务的主要场所，大大降低了保险公司的定价风险。
4.强调服务质量
传统的HMO组织对病人利用服务控制得过于严格，严重限制了病人选择权。而且预付制度也不利益服务质量的提升。针对这种情况，凯撒在病人满意度方面也采取了很多较为有效的措施。
二、对凯撒医疗健康管理模式的评价
凯撒健康管理模式的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。区别于传统商业健康保险公司，凯撒通过保险、医院、医生纵向一体化经营模式，建立了医院医生与保险商的“责任共担，利益共享”的激励机制；而更为重要的是，超于传统HMO组织，凯撒医疗不再是单单通过降低患者利益来实现对医疗费用风险控制，而是通过积极的健康促进方式、有效的医生医院激励机制、电子化的技术手段、全方位的护理支持系统等各种方式实现对医疗费用风险控制，从而也维护了患者利益。这正是其成功运营的根本原因。
但是，凯撒医疗在健康管理中仍然面临一些问题，例如，很难保证一个医生能够持续的干预一群病人。凯撒的经验与教训为中国商业健康保险可以提供很好的借鉴。
参考文献
[1]Porter,MollyandKellogg,Meg.KaiserPermanente:AnIntegratedHealthCareExperience,"RevistadeInnovaciónSanitariayAtenciónIntegrada,2008(1):1-8
[2]卫生部深化医药体制改革领导小组办公室.美国凯撒医疗集团探整合型医疗保健模式初显成效，2011,40
关键词：健康管理；服务模式；休闲保健产业；效益作用
一、前言
随着我国经济的快速发展，人们生活水平的大幅提高，社会节奏的加快，工作、生活压力的增加，人们的休闲保健意识越来越强，越来越多的人们开始青睐以休闲和健康为目的的休闲保健产业[1]。休闲保健已经成为了现代人的重要生活方式，较好地满足了人们对发展、享受以及更高生活质量追求的需要。
以美容、按摩保健、足浴等行业为代表的休闲保健产业，作为我国的第三产业，近十多年来发展迅速，对于扩大国内就业，促进经济可持续发展，提高民众健康水平，发挥着极为重要的作用[2]。
虽然休闲保健产业近些年来有了飞速的发展，但由于行业进入的专业人员不足、技术、资金等门槛都不高，行业中存在着服务单一、技术含量较低，后续服务能力缺乏等问题，导致产业集中度不高，未能形成完整的产业链和规模经济效益；行业同质化问题严重，难以满足消费者对产品和服务的个性化需求；专业化程度不够，行业内部缺乏能提供“整体休闲健康解决方案”和满足消费者综合休闲健康需求的机构[3]。不能够真正满足消费者健康、保健的需求，导致人们对行业的整体服务水平满意度不高，消费的热情度降低，障碍了产业的健康持续发展。休闲保健产业需要一种全新的、更适合现代人消费需求的服务理念或模式出现。
健康管理服务模式的出现为休闲保健产业的发展指明了方向。健康管理最早由美国密西根大学Edingtond.W博士在1978年提出[4]。作为一门学科和行业，近20～30年在美国兴起并在西方国家迅速发展完善[5]。健康管理是以维护人的健康为宗旨，通过以对人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测和实施预防为主要任务，强调人性化、个性化、专业化的长期服务[6，7]。它在基于个人健康档案基础上，结合现有的健康服务与技术手段，从生物、心理、社会的角度对个人进行全面的健康保健服务，以达到提高健康素质、改善生活质量的目的。其核心就是以健康维护方法为手段，倡导建立新的管理机制，推行以关怀人，爱护人，激励人和安慰人为主旨的整体健康管理方法，以此提高组织内部的凝聚力和外部竞争力[8]。健康管理的服务模式符合现在人们的追求生活质量，追求健康的需求，已经逐渐开始深入人心，并在世界范围内越来越受到政府和全民的重视。
把现代健康管理的服务模式运用到休闲保健行业的经营管理中，在坚持休闲行业原有的技术和服务的基础上，通过为顾客建立健康信息，作出相应的健康评估，在此基础上为个人制定个性化的膳食、运动、心理以及养生等方面的指导措施，并长期性进行跟踪指导服务，一方面可以提高服务层次和质量，另一方面可以有针对性对顾客进行保健养生服务，可谓一举两得。
我们在多年创办健康管理专业和对健康管理服务的研究、实践基础上，逐渐凝练出一套较为完整、实用的健康管理理念和运营模式，并在美容养生行业经营中实践应用，取得了较好的市场效果。
二、研究内容
1.研究对象
选取杭州亚思美容有限公司万象城店作为研究基地，对象为来店消费的顾客群体（女性）。
2.方法
（1）调查方法。采用问卷和现场调查结合的方法。问卷在参考顾客满意度测评指标体系（CSI）基础上根据实际情况自拟。主要采用李克特量表，分别对5级态度“很满意、满意、一般、不满意、很不满意或很愿意、愿意、一般、不愿意、不愿意”赋予“5，4，3，2，1”的值（或相反顺序）。让被访者直接在相应位置打勾或划圈。第一阶段调查（2011.8.1-2011.9.30），为期2个月。在此基础上初步进行前期调查，完善调查问卷。第二阶段为正式研究阶段，调查分为2部分：店内原始经营状况调查（实施前）（2012.3.1-2012.5.30），为期3个月；导入健康管理模式后的经营状况（实施后）（2013.3.1-2013.5.30），为期3个月。调查问卷根据顾客自愿的原则进行，若没有完成或遗漏项目的视为无效问卷。实施前调查收到有效问卷158份，实施后调查收到有效问卷195份。
（2）健康管理服务模式方法
①设置健康管理管家一职，由1～2名经系统培训的店内的员工担任；其职责主要是利用专业、系统的健康管理服务理念及技术掌握顾客的健康状况、养生需求。
②在保密、自愿的基础上，为顾客建立个人健康信息档案，由健康管家为顾客进行健康评估，并有针对性为顾客制定出一套个性化、可行的营养、运动、心理及养生等方面的养生方案，指导顾客建立科学合理的养生方式，并由健康管家进行跟踪指导；同时养生技师根据评估结果为顾客进行针对性的保健技能服务。
③对员工进行健康管理知识、技能及服务的培训，提升员工的综合素质，保证能够正确地按照健康方案的要求进行规范技术服务。
3.调查内容：分为2部分
（1）总消费人数、总营业额、重复消费人数、重复消费次数等前后对比。
（2）顾客满意度调查前后对比（总体满意度、感知价值、感知质量、顾客抱怨、顾客忠诚度）
三、结果分析
表1新服务模式实施前后店内的经营状况的分析
总消费（人）总营业额（万）重复消费（人）重复消费（次）
实施前51294.5131254
实施后592138.6178389
针对顾客满意度，我们选用整体服务模式、服务流程、服务技术、养生效果、后期服务等满意度进行调查。结果显示：实施后与实施前进行比较，P≤0.01，具有极显著差异。表明健康管理服务模式实施后顾客满意度有了较大幅度的提高，并且顾客对新服务模式的服务流程、服务技术、服务效果及跟踪服务等方面认可度较高。（见表2）
表2新服务模式实施前后顾客满意度的分析
顾客满意度
整体服务模式服务流程服务技术养生效果后期服务
实施前2.49±0.502.53±0.502.61±0.502.61±0.502.70±0.50
实施后3.71±0.533.59±0.533.73±0.473.73±0.473.73±0.51
在对顾客感知价值、感知质量、顾客抱怨和顾客忠诚度的调查中，我们分别选用服务信价比、服务质量满意度、抱怨或投诉意愿、重复消费意愿、介绍他人消费意愿等5方面的指标进行研究。结果：实施后与实施前进行比较，P≤0.01，具有极显著差异。显示健康管理服务模式实施后能使顾客感到消费物有所值，并愿意进行重复消费和介绍或带领自己的亲朋好友来店消费；并且和实施前相比，顾客抱怨或投诉也明显减少。表明顾客对此种服务模式有了良好的认可度和接受度。（见表3）
表3新服务模式实施前后顾客感知价值、质量和忠诚度的分析
感知价值感知质量顾客抱怨顾客忠诚度
服务信价比服务质量抱怨或投诉重复消费介绍他人
实施前2.50±0.512.53±0.503.43±0.522.41±0.492.25±0.44
实施后3.70±0.503.59±0.532.54±0.513.26±0.523.17±0.56
通过以上数据分析可以表明，作为新型的管理和服务模式，健康管理模式对美容店的经营状况及顾客反响都产生了积极的效果。
四、讨论
健康管理强调“以人为中心”的管理思想，标志着管理激励机制“人本主义”倾向的进一步发展和强化。它不仅强调人的心理因素，而且把全面关怀人的身心健康和机能的正常发展作为目标[6]。虽然健康管理是以医学为基础手段，但其倡导的理念和推行的健康干预措施已超越了医学本身，成为了一种全新的服务理念和服务模式，必将在今后的社会发展中发挥着极为重要的作用。因此，把这种全新的模式运用到休闲保健产业中，能够扩展原有的服务种类，提高服务和管理水平，提升产业的发展品质，既能满足顾客的休闲需求，也能满足他们的健康的需求，将会吸引更多的群体加入消费行列。
健康管理服务模式已在国内外的综合性医院、体检中心、健康管理中心付诸实施，对于提升该行业的有效度、信任度，扩大影响力，塑造“以客户为中心”的文化和服务形象，拓展市场份额等起到了重要地推动作用[9]。随着休闲市场的不断发展及健康管理研究的深入，休闲保健产业将能与健康管理的服务理念进行有机结合。社会上的已有少数休闲保健企业有意无意地把一些健康管理的服务手段运用到经营管理中去[10]。因此，从休闲保健的实际出发，以健康管理的服务理念为指导，形成一套完整、实用的运营服务模式是非常必须和必要的，并以此提升休闲保健产业整体发展层次，为产业的发展找出一条可持续增长的新路子。
参考文献：
[1]覃荣周，王琪林.成都休闲保健服务行业的市场分析.商代现代化.2012，16：106.[2]郝影利.城市化进程中休闲产业的作用[J].企业家天地.2006，2：43
[3]尹涛.现代美容经济发展现状浅析[J].中国科技信息，2008，（22）：211.
[4]EdingtondW，LouisY，Kull，ctal，Rccenttrendsinthedevelopmentofhealthmangement[J].HealthManagementResearch，2001，76（103）：140―147.
[5]KongstvedtPR.Essentialsofmanagedhealthcare.GatihesburgMaryland：Aspenpublishens，Inc，1997，3-6.
[6]莫建勋，王庆林，向月应，等.基于整体医疗理论的健康管理.医院管理杂志[J].2007，14（4）：276-277.
[7]江瑛，胡榕.借鉴美国健康管理理念完善离退休干部保健模式[J].医院管理杂志，2009，16（4）：309.
[8]赵春喜.健康管理的现实启示[J].中国改革，2000（5）：221.
[9]李瑜，王媛媛.综合性医院体检中心实施健康管理的探讨[J].中华健康管理杂志，2008，2（5）：274.
【关键词】医学院大学生;主观幸福感;心理健康
主观幸福感(SubjectiveWell-Being，SWB)是指“评价者根据自定的标准对生活质量的整体性评估”，是个体衡量其生活质量的重要标准，主观幸福感存在民族、地区差异[1]。一般认为主观幸福感由三个不同维度组成:生活满意度、积极情感和消极情感[1]。为了解包头地区医学院校大学生的主观幸福感现状及其对心理健康的影响，进行了本次问卷调查。
1对象与方法
1.1对象采用分层整群随机抽样方法，从包头医学院抽取临床、护理、检验、预防等专业的1～4年级在校大学生642人为测试对象;其中男生247人(38.5%)，女生395人(61.5%);年龄(21.47±1.48)岁。
1.2方法采用自评问卷调查形式。调查问卷内容包括基本情况、国际大学生心理调查(该量表包括总体主观幸福感、生活满意度、正性情感和负性情感四个分量表，均为单维量表)、症状自评量表(SCL-90)等。调查者经培训后，采用统一问卷和指导语，组织学生填写后统一收回。共发放问卷718份，获得有效问卷642份，有效回收率为89.42%。
1.3数据分析数据分析与统计在SPSS10.0统计软件包上完成。
2结果
2.1大学生主观幸福感现状大学生主观幸福感一般情况见表1。由表1可见，医学院大学生具有中等偏上程度的总体主观幸福感、生活满意度和积极情感以及较低的消极情感。大学生主观幸福感的性别分布见表2。大学生主观幸福感水平随性别而不同，女生的总体主观幸福感、生活满意度和正性情感高于男生(P
大学生主观幸福感随是否认可本专业的变化见表3。大学生主观幸福感水平随是否认可本专业而不同，喜欢本专业的学生总体主观幸福感、生活满意度和积极情感高于不喜欢本专业的学生(P
3讨论
本次调查发现，包头地区医学院校大学生的主观幸福感总体情况比较好，其中总体主观幸福感、生活满意度、积极情感的得分都是中上水平，消极情感得分较低。故医学大学生具有中等偏上程度的主观幸福感、生活满意度、正性情感及较低水平的负性情感。
从医学院大学生主观幸福感的分布可以看出，医学大学生主观幸福感具有明显的性别差异。女性的主观幸福感、生活满意度、积极情感水平高于男性，消极情感水平低于男性。这源于男女在社会角色上的不同。在社会生活中，人们对男性的期望值更大，故男性所面临的生活压力也更大，长期处于应激状态，导致其体验的幸福可能低于女性。这个结果与温翠红等[2]的调查结果是一致的。而且，由于高校扩招，在读大学生逐年增加，毕业生就业压力日益增大，所读专业能否为自己谋取一份满意的职业已成为当前大学生首要关心的问题，特别是医学类院校。由于专业限制，就业面远不如其它专业，因此，专业的含金量越来越受到在校大学生的重视。对本专业认可的学生主观幸福感、生活满意度、积极情感的水平高于对本专业不认可的学生，消极情感水平低于对本专业不认可的学生。同时，在就业与考试的压力下，学习成绩也成为大学生群体情感体验的重要影响因素。学习成绩越好，总体主观幸福感、生活满意度、积极情感水平越高，消极情感水平越低。这与严标宾等[3]的研究结论“学业成绩对主观幸福感有重要作用”一致。
由此可见，包头地区医学院校大学生的主观幸福感水平较高，对现有的生活比较满意，提高主观幸福感水平有利于促进大学生的心理健康。
[1]卞小华，费昕.大学生主观幸福感研究述评[J].华北水利水电学院学报(社科版)，2007，23(1)：86-88.
[2]温翠红，韩建茹，黄晓明，等.大学生主观幸福感及其影响因素[J].中国健康心理学杂志，2007，15(2):106-108.
关键词：促进；健康保险；建议
中图分类号：F84
文献标识码：A
原标题：论促进我国商业健康保险发展的策略
收录日期：2013年2月5日
在许多国家的保险业构成以及国民医疗保障体系构成中，商业健康保险都是一个不可或缺的组成部分。近年来，随着我国经济结构和社会结构发生重大调整，人们的保健意识也逐渐增强，健康保险作为这种新的消费需求的重要载体，正日益受到人们的青睐。虽然我国城镇职工基本医疗保险制度已基本建立，但是社会医疗保险的保障程度较低，通过健康保险提高国民的医疗保障水平具有直接的现实意义；要切实推动我国商业健康保险的良性发展，就必须把研究和发展有机地结合起来，切实解决制约商业健康保险发展的问题。
一、商业健康保险的理论基础及现实意义
（一）理论基础。健康保险的发展经历了漫长的历史过程，从以传统的补偿型健康保险为主，到以有效控制医疗费用为主，最后到以客户为中心，提供健康信息、预防保健、疾病管理和病历管理的健康管理。
我国的健康险最早始于1982年，为中国人民保险公司推出的医疗保险险种，此后，随着国内保险市场的逐渐成熟和社会保障制度改革的不断深化，中国商业健康保险业务开始全面展开，短短的几年之内，中国平安保险公司、中国太平洋保险公司和其他中外保险公司已经在最初定额给付的重大疾病保险和附加住院医疗保险的基础上，进一步开发出住院津贴保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等一系列健康保险产品。
健康险定义具体在不同国家、不同公司的实际情况各有差异。在我国，《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险。”中国保险监督管理委员会2000年所发的《关于印发的通知》（保监发[2000]42号）则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。”2006年6月12日中国保险监督管理委员会主席办公会审议通过的《健康保险管理办法》则如下定义：“本办法所称健康保险，是指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险。”
（二）商业健康保险的保障优势及其社会职能。由于我国当前的社会医疗保险制度还不很健全，中国的商业健康保险有着重要而又特殊的地位和作用。具体保障优势：一是有效分散风险；二是提供多样化和个性化服务产品；三是合理控制费用；四是提高管理效率；五是提供精算技术支持；六是预防疾病发生。商业健康保险的强大社会职能：一是有利于健全社会保障体系，完善社会主义市场经济体制；二是有利于支持医疗卫生体制改革，促进公共卫生服务体系的形成；三是有利于满足健康保障需求，提高人民生活质量；四是有利于增强消费信心，拉动消费，促进国民经济发展。
二、我国商业健康保险现状
（一）有利的发展环境。改革开放20多年来，我国居民的生活水平得到显著改善。从1991年至2011年，国内生产总值增长了20.65倍，人均GDP增长17.54倍，为居民收入增长提供了巨大的推动力，加速了人们对享受医疗保健、寻求身心健康需求的释放。
（二）中国商业健康保险存在的问题。虽然中国商业健康保险已经有相当规模的保费收入和逐年高企的增长速度不容置疑，但仍面临以下问题：一是政策层面的支持力度不够，法律体系不够健全；二是行业内外对健康险的认识都还有待提高；三是专业能力缺乏，保险公司架构的不完善，专业性、独立性的健康险经营模式尚未形成，行业监管的能力有限。
三、促进我国商业健康保险发展的策略
正是由于我国商业健康保险在快速发展的情况下，仍存在着多个层面的不足和问题，同时还面临着保险市场对外开放的巨大压力，所以促进我国商业健康保险的发展必须求真务实，实事求是。
（一）国家对健康保险行业给予大力支持和正确引导。一要做好行业发展规划，树立长期发展战略。要明确战略与社会职能和行业利益是否一致，战略是否能带来长期的经济效益，做出投资、收购、合并以及经营方式等战略选择；二要营造宽松的外部经营环境。给予商业健康保险应有的社会地位；在财税政策方面给予支持，提高商业健康保险的社会认同感，引导公民健康意识；三要探寻以专业化经营为主体、多种经营模式并存的行业体系；进一步促进现有保险公司健康保险的专业化经营，尽快设立专业化的健康保险公司，同时适度发展合作社性质的健康保险组织。
（二）紧随国际保险业发展潮流，借鉴国际健康保险业经验。一要处理好外延式发展与内涵式发展的关系。注重内涵式发展，在其承保能力允许的范围内，注重业务的质量，保持保费规模的稳定增长；二要建立与国际惯例相一致的保险制度，在保险合同、主要条款、产品定价等方面应当遵循国际惯例；三要建立与国际惯例相吻合的市场环境，做到保险公司的组织形式多元化，评估机构专业化、市场化，市场规则透明化和公正化；四是引入国外医疗保险成熟条款，如协调给付条款、惯常合理费用条款、既存状况条款、止损条款，等等。
主要参考文献：
[1]张肖敏，医疗保险基本理论与实践[M]，世界医药出版社，1999
[2]蔡仁华，中国医疗保障制度改革实用全书[M]，中国人事出版社，1998
[3]陈风志，城镇职工医疗保险制度改革实用手册[M]，地震出版社，1999
对保险公司而言，可以降低医疗费用支出，提高核心竞争力。一方面，健康信息管理便于保险公司收集被保险人第一手健康信息资料，有效防范投保人的逆选择和道德风险。通过健康评估和健康改善，可有效减少疾病危险因素，以事前较少的预防费用投入获得超值的健康回报和个人的健康改善，减少医疗费用的支出。另一方面，健康管理使服务内容得以扩展，除了人保健康在保险业内率先提出并确立了“健康保障+健康管理”的经营理念，开创了健康保险业健康管理的先河。2006年成立的昆仑健康保险坚持“以人为本”，以客户的健康为中心，秉承“治未病”的传统思想，创建了中医特色健康保障—服务模式，为客户提供融健康文化、健康管理、健康保险为一体的健康保障服务。
医疗服务市场竞争的不充分。目前，医疗服务市场上存在着垄断竞争的局面，许多公立医院并不需要保险公司为它们增加客源，极大地影响了健康管理效用的发挥。这主要表现在:事后付费的方式无法使保险公司在相对固定的保费基础上承担传送医疗服务的风险，无法使医生和医院承担起费用控制的职责。保险公司在和医疗机构合作中没有话语权和主导权。公司对医疗服务机构诊疗行为的监督和制约能力微乎其微，诊疗干预更是无从淡起。健康管理的开展只是保险公司单方面的行为，得不到医疗服务机构的配合支持。
健康保险信息系统不完善。健康保险信息系统是保险公司健康管理的技术基础，完善的信息系统有利于减少信息不对称的现象，它使得保险公司、医疗服务的需求方和医疗服务的供给者之间实现资源共享，从而可以使保险公司在承保前了解被保险人的具体风险情况，决定是否承保或以什么条件承保，有效地对被保险人进行监控评价，并据此提出健康改善措施，实时地介入客户的医疗管理过程，从而实现医疗费用的控制。但目前医疗信息资源尚未整合，保险公司和医疗服务机构的信息联网未实现，使同时参加了基本社会医疗保险和商业健康保险的参保者，出现“一次看病、两次报销”或是“医院说能报，保险公司不给报”等诸多问题。这不仅不便于患者进行实时医药费用结算，影响了参保者的积极性，也不利于保险公司对医疗服务机构诊疗行为的风险管控。
二、完善商业健康保险中健康管理的对策建议
开发专业化产品体系。保险公司应在对市场细分、目标市场选择后，认真分析各类客户群体的需求，同时结合健康风险的特点，把健康管理元素融入到保险产品中，开发出适合客户需求的、专业化的、并能结合健康保险与健康管理服务项的综合保障计划。
优化和培育良好的医疗卫生环境。政府应加快实施《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，着力在全民基本医保建设、基本药物制度巩固完善和公立医院改革方面取得突破，增强医保的基础性作用。这必将有利于医疗机构竞争机制的形成，增加保险公司选择合作医疗机构的范围和机会，从而促成健康管理医疗服务系统的形成。另外，应加大对医疗服务市场行为的监督力度，避免医疗服务风险。协调建立完善的健康保险信息系统。政府应尽快打通保险机构和医疗服务机构、社保机构之间的医保信息通道，彻底解除束缚商业健康保险发展的技术。实现保险公司和医疗服务机构的良好对接，将分散的医疗资源进行有效整合、改善信息和医疗服务的信息协调机制，不仅能及时为医疗服务机构提供医学最新进展，分析最佳治疗方案，检测医疗费用。而且有利于保险公司实现与社保机构的联动审核和一站式医疗结算服务。通过该平台查询参保人员基本医疗保险的参保、理赔信息，既可帮助保险机构在承保时更有针对性地制订、优化商业健康保险的承保方案，又可进行远程专家会诊，提高疾病的诊断和治疗效率，这对提升保险公司形象和业务拓展具有重要意义。
[关键词]健康保险发展现状原因分析经营对策
所谓健康保险,是指以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在遭受疾病或者意外事故所致伤害时发生的医疗费用支出和收入损失获得经济补偿或给付的一种人身保险,包括医疗保险、疾病保险、收入保障保险和护理保险等内容。近年来,尽快建立一个适应市场经济发展需要的新型社会保障体系,已成为人们的广泛共识,而作为社会保障体系的重要组成部分---健康保险,是转移风险最常用的方法之一,在满足人们日益增长的健康保障需求、促进国民经济发展和稳定社会等方面发挥着日益重要的作用。
一、我国健康保险发展状况分析
1.我国健康保险的发展现状
二、我国健康保险发展中存在的问题
1.健康险市场竞争日趋激烈
目前保险企业都想利用医改契机,积极抢占补充医疗保险和农民合作医疗保险市场。通过健康险作为业务突破口,展开全方位的市场竞争。这种竞争的挑战是全方位、多层次的,既有单纯的同业之间在产品、服务和价格上的竞争,也有在经营模式、市场策略上的激烈交锋,更有深层次的在发展战略、经营管理理念上的差异。而此时专业健康保险公司的出现,不仅是健康保险经营主体不断增加,也使竞争领域向技术、服务、理念等纵深方向发展。因此对任何经营健康保险的企业来说,必须积极应对市场变化形势,迎接挑战。
2.利润亏损是商业健康保险公司健康险业务持续发展的最大
障碍
目前市场上的健康险产品三分之一以上是亏损经营,而这个问题的本质在于健康险经营管理:比如风险管理的能力还很低下,风险管控的手段还很有限。健康险的效益状况直接影响公司短险利润的完成情况,直接关系着分公司分级分类考核结果,直接影响到全社会对商业健康保险的信心。
3.健康保险市场很不规范,导致现实中存在着两大矛盾,即“供求矛盾”和“市场潜力与市场风险矛盾”
一方面市场空间大得惊人,另一方面保险公司踌躇不前;一方面社会公众需求迫切,另一方面市场供给乏力。“供需缺口”的局面便产生了现阶段,巨大的健康保险市场需求空间,对于保险公司来说,理应是一个难得的发展机遇。但总体上看,各公司健康保险业务规模并不大,险种单一、数量少。价格高、保障程度低是当前健康保险市场供给状况的真实写照,已远远不能满足多层次的市场需求。还有,所有寿险公司都看到了健康保险市场蕴含的无限商机,但出于对医疗费用失控风险的忧虑,谁也不敢在这个充满风险的市场中盲目冒进,两者遂产生了矛盾。面对如此诱人的市场前景,保险公司却似乎显得无动于衷,尽管市场上时常有新的健康保险险种推出,但销售规模未有质的突破。因此,如何理顺保险公司、医疗服务提供者和被保险人的关系,有效避免道德风险,降低医疗费用,实现健康保险参与者三方和谐“共赢”,也是健康保险企业经营绕不过去的坎儿。
三、发展我国健康保险的对策
1.营造宽松的外部经营环境
从2002年起,总理曾经连续两次对商业健康保险的发展作出重要批示,指出逐步发展商业健康保险,把商业健康保险与社会医保结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。2004年中国保险行业协会健康保险工作部成立,以及前不久多家保险业协会参与的“2005年健康保险论坛”在京召开,探讨“医疗机构信用评估、行业协会与定点医院的合作”等问题,实际上都是在为解决健康险发展的外部环境等问题积极地努力。
(2)提高商业健康保险的社会认同感。保险公司应定期运用典型赔付案例,积极宣传商业健康保险在保障社会安定、促进经济发展等方面的作用,大力普及健康保险知识,增强社会各界的保险意识,以提高商业健康保险的社会认同感与亲和力,使政府重视,政策支持,企业欢迎,百姓拥护。
2.商业健康保险需要专业化经营
由于健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据,其风险控制难度大,专业技术要求高,在风险特性、保险事故特点、风险控制理念和方法、精算原理等方面均不同于人寿保险,决定了发展商业健康保险必须遵循其经营特征和内在发展规律,独立于入寿保险业务,走专业化经营之路。
专业化,首先应当是经营理念的专业化,就是要认识健康保险不同于一般寿险业务的特殊性,树立按照健康保险自身特点实施专业化经营的理念。其次是管理制度的专业化,就是要把握健康保险自身规律,建立专业化的风险控制体系、专业化的技术标准和产品开发体系、专业化的经营服务体系、专业化的核算和考评体系等。第三是经营管理人才的专业化,就是要完善健康保险的组织体系和培训体系,逐步培养一批高素质的健康保险的专业人才。
3.积极探索补充健康保险的商业化经营模式
目前,商业保险公司开发出来的健康保险险种不外乎两种:一种是与基本医疗保险的保障水平具有较强替代性的保险产品,该种产品交费低,保障程度也低,因而缺乏较大吸引力;一种是与基本医疗保险相衔接的团体补充医疗保险产品,该产品相对于个人健康保险而言,承保条件较宽松,保障程度较高,保险费率较低,有利于中国低收入群体、特别是无基本医疗保险的群体获得更全面的保障。
总之,有效的经营模式可创造出政府、保险公司、医院、保户“全赢”的局面:政府解决了医改所带来的重大疾病无保障的难题,保险公司卸去了医疗费用无从控制的隐患,医院在医改冲击后找到了新的利润增长点,保户则获得了一份实实在在的健康保障。可以预见,我国健康保险的发展将逐步循入正轨,发挥稳定社会、促进国民经济发展的重要作用。
参考文献:
[1]李琼:《中国商业健康保险发展研究》.金融与保险.2004.11.
[3]刘愈:《保险学概论》.西安:陕西人民出版社.1998.P98-103
一、商业健康保险的定义问题
目前，我国各保险公司对健康保险的定义及分类不统一，是在健康保险专业化经营过程中所遇到的普遍问题。对于哪些险种应该纳入健康保险专业化管理，有的认为重大疾病保险的精算和形态与寿险相似，不是健康保险，不需按健康保险来进行专业化管理；有的认为健康保险与财产保险类似，只包括一年期及一年期以下的险种，长期险不是健康保险；还有的认为健康保险只包括可单独销售的主险，附加医疗险种不是健康保险……以上各保险公司的分歧，直接造成了统计数据的严重混乱。（见表1）
从表1可以看出，不同途径的统计数据相差甚远，而且同一途径的数据亦不合常理，如《中国保险年鉴》中1999年收人为39亿元，2000年反而下降至30亿元，同样，中国保险监督管理委员会网站提供的2001年的保险费收入比2000年下降了4个亿，而各保险公司的事实却是健康保险的业务各年均在大幅增长，如中国人寿2000年较上年增长55％；太平洋人寿2000年较上年增长90％，2001年较上年增长158％；泰康人寿2000年较上年增长97％，2001年较上年增长98％；友邦2000年较上年增长115％，2001年较上年增长63％。
为什么不同渠道获得的数据与事实有如此大的出入？究其原因，在于各保险公司对商业健康保险的定义及分类没有一个统一的认识，保监会亦没有严格定义的商业健康保险的统计报送制度。
为了准确客观地反映我国商业健康保险的现状，为学术研究和领导决策提供准确信息，本文在对部分国家商业健康保险的定义及分类进行分析的基础上，提出了我国商业健康保险的定义及分类建议。
二、部分国家健康保险定义及分类分析
1.德国健康保险股份公司（DKV）对健康保险的定义及分类
德国健康保险股份公司是一家专业经营健康保险的公司，目前是欧洲最大的商业健康保险公司，该公司的险种被明确定义为：“补偿因疾病和意外事故而导致的经济损失的险种”，分为医疗费用保险、住院日额津贴保险和收入损失补偿保险（即失能保险）三种类型。从补偿的性质上来看，前两类保险主要是补偿被保险人在接受治疗的过程中所需的直接医疗费用支出，而收入损失补偿保险补偿的则是被保险人因健康受损带来的间接经济损失。
医疗费用保险是根据被保险人在门诊、住院时发生的实际费用给付约定比例保险金的保险，根据未参加社会保险人群和已参加社会保险的需求不同又分为医疗费用综合保险和补充性医疗保险。
住院日额津贴保险则是当被保险人必须住院时，保险人按照合同约定每天给付定额保险金的保险。
收入损失补偿保险要求投保人投保时必须在职，保险期间有短期的，只保障当年，更多的是从投保时开始保障到被保险人退休时止，对该期间内丧失工作能力的被保险人每天支付约定额度保险金，支付期限有的较短，仅两年，也有的很长，如一直支付至保险合同中约定的退休年龄。
2.美国健康保险学会（HIAA）对健康保险的定义及分类
在美国健康保险学会的会员资格考试的教材中，健康保险的定义是：“为被保险人的医疗服务需求提供经济补偿的保险，也包括为因疾病或意外事故导致工作能力丧失所引起的收入损失提供经济补偿的失能保险”，分为医疗费用保险、补充医疗保险、长期看护医疗保险、伤残失能保险和管理式医疗保险五类。
医疗费用保险主要保障被保险人包括门诊、住院方面的基本医疗支出。
补充医疗保险是为医疗费用保险所设置的免赔额、按比例自负部分、最高限额以上的费用及除外责任（如牙科治疗）提供保障的险种。另外，对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）也被归人了补充医疗保险中。
长期看护医疗保险是一种为失去自理能力者提供的保障。当被保险人因意外或疾病丧失自理能力时，保险公司将为其补偿因雇人照看、护理导致的费用支出。
伤残失能保险保障的内容与DKV所称收入损失补偿保险完全相同。
管理式医疗保险属于一类比较特殊的保险，其保障的内容比较全面，甚至包括了免疫注射、体检等方面的内容。该类计划的提供者主要通过联合众多医院形成医院网络，与保险公司合作或自身经营健康保险来为其参加者进行医疗管理。
3.日本对健康保险的定义及分类
日本的情况较为特殊，没有单独的健康保险的定义，而是用“第三领域”的概念将健康保险包含其中。日本的《保险业法》中“第三领域”指“约定对意外伤害和疾病给付一定金额的保险金，并对由此产生的该当事人受到的损害予以补偿，收取保险费的保险”。根据该定义，常规意义上的意外伤害保险和健康保险都被包含其中了，去除意外伤害保险部分的险种，健康保险共可分为门诊保险、住院保险、疾病医疗保险、护理保障保险和收入补偿保险五类。
顾名思义，门诊保险和住院保险是根据就诊方式的不同进行区分的；对约定疾病按保额支付保险金的险种（如重大疾病保险）单独作为一类被称为疾病医疗保险；而护理保障保险和收入补偿保险与美国健康保险学会所称的长期看护医疗保险、伤残失能保险是同一概念。
4.我国对健康保险的定义及分类
《保险知识读本》中定义健康保险为：“以被保险人的身体为保险标的，保证被保险人在疾病或意外事故所致伤害时的费用或损失获得补偿的一种人身保险”。
中国保险监督管理委员会2000年所发的42号文则作了如下分类：“按保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险。疾病保险指以疾病为给付条件的保险。医疗保险是指以约定的医疗费用为给付条件的保险。收入保障保险是指以因意外伤害、疾病导致收入中断或减少为给付保险金条件的保险。”
不难看出，以上四种定义有三点共性：一是以人的身体作为保险标的；二是保障的是被保险人因意外或疾病受到的健康方面的损害；三是补偿相应的直接和间接的经济损失。而产品类型基本就是保障门诊费用支出的保险、根据住院费用按比例补偿住院支出的费用型保险、根据住院天数补偿住院支出的定额型保险、以发生约定疾病作为给付条件的保险、保障失能者收入损失的保险和保障需护理者的护理费用支出的保险，不同地区根据其自身的政策和制度进行了不同的合并与归类。
从各种定义和分类上来看，几种提法都明确地包括了保障特定疾病的保险，也就是说，如重疾险无可争议地应属于健康保险；而重疾险、防癌险及保障收入损失的失能保险有长期的，也有短期的，则说明保险期间的长短亦不是判断是否属于健康保险的标准；至于主附险之说，则更无根据。如我国某保险公司的住院安心保险，既作为主险销售过，也作为附加险销售过，难道同样一个险种，作主险销售时它就是健康保险，作为附加险销售时它就不是健康保险了吗？显然无法让人信服。事实上，有很多著名保险公司的健康保险都既包括了重疾险、防癌险，也包括了一般的医疗险；既包括了长期险，也包括了短期险；既包括了主险，也包括了附加险。
三、我国商业健康保险定义及分类的建议
1.对健康保险定义及分类需考虑的一些基本因素
第四，从风险的管理方式来看，健康保险不能等被保险人申请赔付时才开始进行风险控制，而应该采用过程管理的风险控制方法。应在被保险人发生疾病，刚住院进行治疗时就开始进行风险控制，一方面查证客户的该次住院是否属于保险事故，另一方面还应该对客户的住院过程全程监控，既帮助客户配合医院尽早治愈疾病，展示公司的良好服务，也在此过程中监控了医院的医疗处理的合理性，降低了公司的经营风险。
2.对健康保险定义及分类需考虑到我国健康保险的现状与发展
我国健康保险是在改革开放后开始逐渐发展的，经营的历史还不算太长，各公司都是在试点经营中摸索经验。因为健康保险经营中的巨大风险，各保险公司在新险种开发上更是抱着谨慎又谨慎的态度，最初基本只提供附加形式的住院医疗保险，后来尝试着推出了定额给付型的重大疾病保险，近几年，各保险公司在此基础上又逐步开发出一系列作为主险销售的住院医疗保险产品，包括住院定额保险、住院费用保险和高额医疗费用保险等。
3.健康保险的定义及分类建议
关于健康保险的定义，《保险知识读本》所作的定义已比较准确地反映了健康保险各方面的特点，需要大家统一认识。
在分类方式的考虑上，建议以给付保险金的条件来作为分类的标准。
建议将以疾病的发生为给付条件的保险归为疾病保险。该类型的保险一般只需疾病确诊就可给付保险金，而不需与疾病的治疗过程发生联系。
收入保障保险，保障的不是为恢复健康带来的直接损失，而是由失去工作能力带来的间接损失，应单独作为一类险种。