导语：如何才能写好一篇保险理赔大案管理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公务员之家整理的十篇范文，供你借鉴。
【关键词】汽车保险；查勘；定损；模式
一、国外汽车保险发展现状
20世纪初期，汽车保险业在欧美得到了迅速发展。自20世纪50年代以来，随着欧、美、日等地区和国家汽车制造业的迅速扩张，机动车辆保险也得到了广泛的发展，并成为各国财产保险中最重要的业务险种。到20世纪70年代末期，汽车保险已占整个财产险的50%以上。相对而言，我国汽车保险业起步晚，体制还不成熟，国外汽车保险业的经验具有不可缺少的借鉴意义。
二、我国汽车保险发展现状
我国汽车保险自开办以来，经过30多年的发展，已经发展成为我国财产保险行业的当家险种，属于保险公司的“支柱产业”。随着近几年我国汽车工业的飞速发展，汽车保险业也跟着快速发展已经占据财产保险份额的70%以上。目前，我国主要的保险公司有平安车辆保险、中国人保车辆保险、太平洋车辆保险、中华联合保险、大地车辆保险、天安车辆保险、永安车辆保险、阳光车辆保险、安邦车辆保险、太平车辆保险等，国外汽车保险公司还有进入国内市场之势，国内汽车保险市场的现状是竞争十分激烈，将来将要面对更加严酷的竞争形势。
出现交通事故后首先要做的是及时报案。出了交通事故除了向交通管理部门报案外，还要及时向保险公司报案。一方面让保险公司知道投保人出了交通事故；另一方面也可以向保险公司咨询如何处理、保护现场，保险公司会教车友如何向对方索要事故证明等。汽车出事故，理赔工作的基本流程包括有：报案、查勘定损、签收审核索赔单证、理算复核、审批、赔付结案等步骤。
四、汽车保险查勘定损主要模式
2005年11月30日，中国人民健康保险股份有限公司云南分公司（以下简称云南人保健康）在昆明正式开业。作为云南首家专业健康保险公司――云南人保健康肩负着党和政府的重托，始终坚持“健康保障＋健康管理”的经营理念，配合国家社会医疗保险体制改革，建立商业健康保险与社会医疗保险合作的新模式；始终坚持专业化经营方向，开发专业化的产品，推出专业化的服务；始终坚持广泛服务社会民众，致力于促进全民健康，着力于完善民生保障，为云南省民众的健康保险事业做出了卓越的贡献。为此，记者专访了人保健康云南分公司总经理李晓峰。
勇担重任积极参与医疗保障体系建设
据了解，自2006年初承保红河州城镇职工大病补充保险以来，云南人保健康已相继在昆明、曲靖等11个区域开展城镇职工大病补充医疗保险；2008年、2009年分别在楚雄和红河率先启动城镇居民大病补充医疗保险；2010年在盐津县和水富县启动城乡低保人群医疗救助保险，并率先在宜良县、个旧市和楚雄州启动新农合大病补充医疗保险。同时，云南人保健康还与昆明市三区一市七县的人力资源和社会保障部门合作开展公务员补充医疗保险，服务人数近10万人。特别是在2010年分公司在续保城镇职工大病补充和公务员补充医疗保险的基础上，为昆明市100多万城镇居民提供大病补充医疗保险服务。
李晓峰总结道，目前云南人保健康参与云南省城镇职工、城镇居民和新农合的大病补充医疗保险体系的建设已初见成效，成为了云南省多层次医疗保障体系建设的重要参与者。
严控风险做特色“健康管理”
在大力建设健康医疗保障体系同时，云南人保健康还时时注重风险管控。李晓峰指出，“作为一家保险公司，要将风险管控作为公司经营的关键，将风险管控能力视为公司的生命线。”
创新理赔服务打造优质服务平台
理赔关乎客户切身利益。针对社保补充业务政策性强、对赔付的时效性要求高等特点，李晓峰表示，“理赔服务要坚持‘以人为本’的理念，并积极探索健康保险的理赔服务新模式。”
据李晓峰介绍，人保健康云南分公司健康保险理赔服务新模式有便民理赔服务举措。公司所提出的“明明白白投保、轻轻松松理赔”便民服务，包括24小时接报案或理赔及就诊咨询服务；理赔申请提供免填单服务；开通理赔绿色通道，需要紧急处理的理赔申请可优先处理、优先结案；实行理赔10日回复制度；实行重大案件预付制度，可为客户预先支付保险金；提供理赔短信通知服务，及时通知客户案件的理赔、案件处理进程和结果等，让客户充分感受到“轻松理赔”带来的便捷和愉悦。
另外还有即时结报的“一站式”理赔服务。通过建立统一的支付平台和直接结算机制，优化理赔流程、简化理赔手续、提高理赔时效，提高理赔服务质量。云南人保健康分公司派驻合署办的专业审核人员，坚持主动、迅速、准确、合理的理赔原则，开创了6个工作日支付保险金的纪录，大大提高了理赔时效。
社会医疗保险是一种“低水平，广覆盖”的保障，其最高“赔付金额”是当地上年社会平均工资的4倍左右，在全国大多数地区为2～5万元，而重大疾病医疗费用一般高达10万元以上，两者之间存在较大缺口。
商业医疗保险的空间
建立完善的医疗保障体系已经是当务之急，从目前来看，利用商业医疗保险建立一个没有漏洞的多层次的医疗保障体系是一个合理的选择。就险种类别来看，目前上公众急需的医疗保险、老年护理保险，属于健康险的范畴，而目前我国还没有一家专业的商业健康保险公司，健康险也只是作为寿险的附属业务。尽管如此，我国近年来的健康险增长依然迅速，2000年度我国健康险保费达到27.69亿元，占人身险总保费的2.77%；2001年健康险保费达到60.27亿元，占人身险总保费的4.24%。这一成绩较之成熟市场的1/4到1/3有较大距离，但较上年增长117.65%，远远高于同期42.6%的人身险保费增长率。在七月召开的中国保险行业协会健康保险工作部成立大会暨第一次工作会议上，专家们认为，由于国家基本医疗保险覆盖面不足，保障程度相对不高，为商业保险公司发展健康保险留下了巨大的发展空间。较为谨慎的预测是，到2008年前后，我国健康保险的市场规模在1326亿元左右，而较为乐观的估计是在2837亿元左右。这一切表明中国健康险市场充满巨大的潜力。
商业保险公司的“苦水”
市场潜力巨大，老百姓又急需，这种两全其美的事情，为什么得不到保险公司的热烈响应呢？实际上，商业保险公司有其商业上的苦衷，多种因素制约了业务的顺利开展。
赔付率居高不下
长期以来，各保险公司开办的医疗保险都处于收赔相抵，甚至收不足赔的状况，个别地方的赔付率甚至高达300%，这使保险公司的利润微乎其微，不少公司对大力发展医疗保险的热情不高。
管理难度较大
保险公司与医疗机构的合作关系难以建立，加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司难以对医疗费用进行控制。保户中存在着不少逆选择投保的，而且一些道德风险和索赔欺诈风险大量存在，使保险公司难以拓展市场。
经营管理方法不先进
在美国普遍使用的风险管理技术，如复杂的费率厘定、承保选择、次优要求、大案管理、非比例再保险保护等，在我国还鲜为人知。
专业化程度低
一方面，我国目前还没有一家专业的商业健康保险公司，国内保险公司把健康险作为寿险的附属，极大地影响健康险的经营战略决策。另一方面，人才匮乏。医疗保险对保险人员的医学知识要求较高，在核保、理赔、精算等方面都需要专业性较强的人才，而保险公司这方面的专业人才缺乏，影响了医疗保险业务的推广。
适合健康险业务的系统缺乏
品种单调，个性化、多元化程度差。当前，公众急需的是纯粹的医疗保险、老年护理保险等，而市场上没有老年护理保险，而一些险种又是以附加险形式随主险开展且以统保形式承保的，难以满足人们的需求；国际上成熟的商业健康险市场一般包含四大类产品：医疗费用给付类、失能收入损失补偿类、长期护理保障类和疾病给付类。我国虽已有180多种健康险产品，但主要集中在第一类上，而且都是一年一保的短期产品。
症结所在
健康险的症结在于风险控制难度大、专业技术要求高。
第二，从风险控制上说，寿险的基础是建立在大数法则上，依赖于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保险人较难人为控制的事件，是一种纯粹风险。而对健康保险来说，其经营的是就医事件和医疗费用风险，被保险人可能在医疗服务提供方的配合下，“无病看病、小病大看”。因此其道德风险要比寿险和意外险严重且不可控。其次，同传统寿险相比，对被保险人的风险控制更为复杂。传统寿险通常将被保险人的健康状况及家族病史作为核保的重点，而对于健康险来说，被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等信息也是风险评估的重要部分。
第三，从费率厘定上说，人寿保险主要考虑死亡率、费用率和利率，健康险所要考虑的不仅是疾病的发生率、就医率和住院天数，更要考虑各地的经济发展状况、医疗消费水平、区域及城乡差异、投保团体的情况、医疗环境和诊疗技术的变化等因素。由于医疗保险受免责期、等待期和免赔额的影响，其责任发生带有一定的滞后性，在未到期责任准备金和未决赔款准备金的计提上又不同于财产保险和意外伤害保险。
智能化系统解决之道
健康险这些独有的特性决定了传统的业务系统将很难满足健康险业务的发展，因此，一套能解决业务难点、满足其特殊业务需求的智能化系统就成为了解决问题的关键。因为一套好的健康险智能化系统应具备有效的过程管理、强大的数据交换功能、全方位的风险控制和先进的人工智能技术，并且具有良好的扩展性。
智能化系统通过科学地监控疾病发生、就医、治疗、痊愈及出院整个“就医事件”，从而实现有效的过程管理。由于健康险业务的复杂性、频繁性和实时发生性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理将不能适应医疗保险业务发展和风险管控的需要。传统的业务系统通常只能进行事后型的管理，即就医事件结束后，被保险人持医疗费用帐单进行索赔时，业务系统才开始进行处理。在这种情况下要对就医事件进行审核困难明显加大，常常导致保险欺诈，由于对某些不合理的医疗费用的发生未进行事先控制，导致理赔时出现纠纷。通过过程管理，能够有效地消除保险人、被保险人及医疗机构三者间的信息不对称，使得保险人可以及时获得被保险人的诊疗信息，并可在就医事件出现不合理的情况下及时介入，防止不合理费用的发生。通过过程管理，结束了医疗费用的高低基本受控于医疗机构的情况，加强了保险人对医疗费用的控制力，极大地降低不合理医疗费用的发生率。
智能化系统可同医疗服务提供者、社保机构进行同步/异步数据交换，能够及时地获取各种信息，如：被保险人的医疗信息、药品、诊疗项目、服务项目列表及给付比例等基础数据。通过数据交换，为过程管理及风险监控提供了必要的数据，为保险公司协调管理社会保障部门、医疗服务提供者和被保险人提供了有力的支持，同时减少了工作人员的录入量，增强了业务处理的自动化程度，使工作效率得到了极大的提高。
智能化系统拥有科学的风险评估体系。由于健康险业务的复杂性，在对被保险人进行核保时必须全方位的评估被保险人的风险，如：被保险人保障水平、保险信用记录、过度利用倾向、收入水平、职业情况以及定点医疗机构行医记录等。通过科学地风险评估体系能够准确全面地揭示被保险人的风险，为核保提供重要的参考信息，避免了被保险人逆向选择等风险，从而减少了保险公司的损失。
智能化系能够有效协调保险人、被保险人和医疗服务提供者三方关系，并能对就医事件的整个过程进行监控，及时发现被保险人“无病看病、小病大看”，医院过度提供医疗服务等风险。通过先进的人工智能判断技术，增强了业务处理自动化的能力，可减轻核保、核赔业务人员的工作压力，降低商业医疗保险费用；也可以提高工作效率。
智能化系统建成后，经过一定时期的运行，将积累大量的业务数据，通过数据挖掘技术，可从大量的数据集合中有效发现有价值的商业信息，同时因为有了足够的样本数据，从而为健康险的费率厘定提供重要依据。通过对业务数据进行数据挖掘，保险公司将逐步建立起自身的核心竞争力，智能化系统积累的经验将成为其他公司唯一无法赶超的“信息壁垒”。
由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，因此不能按照同一种模式对各地的健康险业务进行统一的管理，智能化系统能对于不同类型的医疗服务、不同发展水平的地区，采取有针对性的管控，使得保险公司可以根据当地的具体情况，顺利开展业务，扩大市场，提高了管理效率，节约成本。
在处理健康险业务时，不仅数据量大，而且还需要综合不同类型的数据，例如：在理赔时，除需要知道被保险人的自身信息外，还需要知道就医医院，使用的药品明细等信息。智能化系统能处理健康险大量数据要求，协调各种业务数据，从而提高了工作效率。
智能化系统实现了数据大集中，能够处理日益显著的人口流动问题，真正支持商业医疗保险产品“全国联保”，实现“风险控制到人”。由于能更好地提供个性化的服务，从而提高了客户的满意度。从管理角度而言，数据集中充分体现了公司总部的监管作用，实现业务数据的实时收集，汇总和查询，同时允许各分支公司在统一管理下的部分个性化。
此外，智能化系统必须具备良好的扩展性，由于健康险业务在中国发展得非常迅速，新的需求、保险产品、业务规则不断出现，具备良好扩展性的系统可通过很少的调整，甚至是不作任何的调整就可以处理新的业务，从而极大地节省了保险公司的运营成本。
案例：
太平洋补充医疗保险方案
全国基本医疗保险办法实施后，城镇职工的基本医疗得到了保障。但是，由于基本医疗保险只能解决参保人员的基本医疗需求，而不能解决劳动者患重大疾病超过封顶线以上的医疗费用负风险；加之参保人员的住院费用是按比例报销，职工个人负担部分较重。因此，为化解参保人员患重大疾病的大额医疗风险，减轻其住院费用负担，太保寿险在全国一些地区相继推出了补充医疗保险。
有效监管面临挑战
与此同时，要开发一套统一的、集中式的健康险业务系统面临诸多挑战。首先，业务存在地区差异。由于各地医疗服务水平、基本医疗保障、疾病发生率等存在一定的差别，太保各分支公司在开展健康险业务时必须要结合当地的实际情况，这使得各地协议书的内容存在一定的区别，因此系统必须有足够的灵活度以覆盖绝大部分的健康险业务。其次，各类基础数据没有统一标准。例如，针对同一种药品，各地的命名可能是不同的，因此没有一套标准来规范诸如药品、疾病、诊疗项目、服务项目等基础数据，导致数据交换无法进行。最后，建立数据接口存在客观条件的限制。目前，同医院建立数据接口由于客观条件限制，无法实现。而同社保间的数据接口，由于各地社保的数据格式不一致，因此系统必须能处理各种不同的数据格式。
集中式解决方案
该系统是一套采用B/S结构的集中式系统，所有的数据都存放在太保寿险总公司，从而很好地解决了数据集中的问题，提高了管理效率。
此外系统记录被保险人从报案、回访、立案、资料处理、调查、理算到赔付的所有信息，实现了对被保险人就医事件的监控。
理算时，系统根据一定的规则自动计算进入保险责任的理算金额，并根据影响理算的各种因素，如：基本医疗部分的理赔情况、免赔额等，自动计算出理算结果。降低了错误的概率，极大提高了工作效率。
为了能适应各类核赔流程，系统使用强大而灵活的工作流，通过设置核赔规则，实现自动核赔流程。
客户收益
尽管该系统命名为补充医疗保险理赔系统，但由于设计合理根据太保健康险的实际情况，充分考虑系统的可扩展性，因此通过简单调整即可适应80％的太保健康险业务。这样一来，一方面实现了太保寿险总公司使用一套健康险业务系统来统一管理全国各分支公司的补充医疗保险业务，另一方面也为今后的扩展奠定了基础。由于是一套集中式的系统，太保寿险总公司可以实时地取得业务数据，从而对健康险业务的监管更高效，更有力。
个人健康管理系统
■肖桦
个人健康管理在国外的商业化应用已有20多年。由于医疗费用的不断增加及人们对健康需求意识的改变，保险公司及企业纷纷采用此类服务，通过改善健康预防疾病来降低医疗费用。它不但能有效地调动个人在改善自身健康过程中的积极性，同时也能更准确地筛选高危人群从而增加预防措施的针对性。由此，保险公司可以更准确地衡量被保险人的风险，为厘定费率搜集基础数据。被保险人一方面获得了增值服务，另一方面也能有针对性地采取措施预防疾病从而降低医疗费用。
KYN是个人健康管理服务项目之一。它是英文knowyournumber的缩写，即知道你的数字。KYN是根据美国及中国有关科研机构多年合作的成果，在美国成功经验的基础上，通过流行病学调研结合中国人群疾病发生的特点而设计的。其目的是通过收集生物学信息(包括身高、体重、年龄到血糖、血脂、胆固醇水平等各项实验室指标，也包括食物摄入量、吸烟量、体力活动等生活方式有关的信息)，对慢性病进行危险评价。以控制危险因素为目标，从而达到减少疾病发生机率与控制疾病进展的目的。
KYN项目有三个组成部分：1、个人健康信息管理系统，即收集和管理个人健康信息，对服务对象目前和将来的健康及疾病的危险性进行评价、跟踪并进行健康行为指导；2、个人健康评价系统，主要包括一系列的疾病危险性评价方法，用以确定个人患慢性疾病的危险程度及发展趋势；3、个人健康改善的行动计划及指南，即通过健康管理的办法对不同危险因素进行控制，实施个人化的健康促进，最终达到预防及控制发病、改善健康、减少医疗费用的目的。
矛与盾的数次交锋
无数私家车主伤痕累累
随着人们生活水平的逐步提高,汽车已经由高档奢侈品转为耐用消费品而走入寻常百姓家。据统计,截止目前。我国私人轿车拥有量已达3150万辆,预计到2010年,私家车保有数目将超过4000万辆。汽车的迅速普及,极大地方便了市民的交通出行,但另一方面,近几年,汽车被盗、被抢系列案件也呈明显的上升趋势。2009年3月,广东省公安厅督办的一号刑事案件――东莞市“712”特大盗车案成功告破。由郑某、朱某、杜某等人组成的13人盗车团伙最终受到法律的严惩。审理查明,从2007年4月开始,这个盗车团伙就开始频繁流窜于莞、深、惠三地,疯狂盗窃中、高档轿车,盗窃车辆共计62辆,涉案金额高达1300万元。案件虽然已经审理完毕,犯罪分子也受到了应有的惩罚,但截止目前,被盗车辆中的38辆,至今仍然无法追回。
张兴涛,广东省东莞市某房地产开发公司副总经理,712特大盗车案的受害人。张兴涛和其他受害人一样,旁听了整个案件的审理过程。判决结果公布之后,观众席上一片欢呼。可此时的张兴涛无论如何也高兴不起来,没有被追缴回来的38辆车当中就有他的一辆5系宝马。采访时,张兴涛说:“一年前他由外地市场调回东莞市,主管公司的在售东湖丽园项目的前期销售工作,因为业绩出色,年底的时候,公司特别奖励了这辆5系宝马轿车。宝马轿车本身是配备汽车防盗系统的,可在提货的时候,汽车销售顾问告诉我,原厂的汽车防盗系统大多过时,根本起不到防盗、防抢的作用,于是在汽车顾问的建议下,我安装了另外一款汽车防盗系统,本以为爱车加装了保护神,自此就可出行无忧。可没想到,还没开到半年,零部件还没完全磨合好呢,就被偷了。我有安全防范的意识,也加装了防盗系统,可就是这样,也没有阻止车辆的丢失,真不知道以后要是再买车该怎么防盗。”
三代产品普遍存在硬伤
防盗专家细数发展历程
既然私家车主已经安装了汽车防盗系统,那为什么还有那么多汽车被盗事件发生呢
多年来始终致力于防盗产品研发的北京汇银源科技发展有限公司曹总在接受记者采访时说,近几年出现的几起全国范围有影响的汽车偷盗大案,我们会发现有一个非常明显的特点,那就是汽车盗窃团伙已经不再是过去那种用一根铁棍压门撬锁式破坏性的盗窃,而是融入了更多的技术含量,盗窃手段的变革也促使汽车防盗系统不断升级创新,就这个问题就需要讲一下汽车防盗产业在中国的几个发展阶段。
目前防盗器按其结构可分三大类:机械式、电子式、网络式。
第一类、机械式防盗系统,这个系统是采用机械的方式来达到防盗的目的。
(l)转向盘锁:使用时,主要是转向盘与制动踏板连接一起,使转向盘不能做大角度转向及制动汽车,而另一款式转向盘锁,在转向盘上加一枝长铁棒,也是使转向盘不能正常使用。
(2)安装变速手柄锁:在换档杆附近安装转速锁,可使变速器不能换档。通常在停车后,把换档杆推回3位或1档位置,加上变速器锁,可使汽车不能换档。转向盘锁和变速档锁、钩锁等这些机械式防盗器,它主要是靠锁定离合、制动、油门或转向盘、变速杆来达到防盗的目的,但只防盗不报警。机械式防盗锁。其功能是靠坚固的金属结构锁住汽车的操纵部位。但使用起来不隐蔽,占用驾驶室空间,每次开、停车都要用钥匙开启;由于优质的机械防盗锁用材非常坚硬不易被锯断,而汽车的转向盘及挂档杆则是普通钢材,因此盗贼多数在转向盘上锯开一个缺口,把转向盘扭曲后,便将锁在转向盘上的锁完好取下来。从全国目前侦破的几起大型盗车案件来看,盗窃团伙都呈现出明显的高学历、高技术含量的特点。因此机械类防盗系统已经很少被私家车主使用。
第三类、网络式防盗系统。该类汽车防盗系统分为卫星定位跟踪系统(简称GPS)和利用车载台(对讲机)通过中央控制中心定位监控系统。GPS卫星定位汽车防盗系统属子网络式防盗器,它主要靠锁定点火或起动来达到防盗的目的,而同时还可通过GPS卫星定位系统(或其他网络系统),将报警信息和报警车辆所在位置无声地传送到报警中心。电子跟踪定位监控防盗系统,该类产品从技术理论上来讲是可靠的,但效果却不尽如人意,而且有侵犯个人隐私之嫌。用一种型号屏蔽器可完全屏蔽该网络信号,成为防盗信号盲区,轻松解码,盗走车辆。这一类防盗系统的发展还要要靠政府的大力支持以及社会各方面的通力配合,更要有完善的配套设施。另外,从目前来看,车主年年都要交纳高昂的网络服务费,也是这类防盗系统的弊端。
宝指灵汽车指纹防盗系统
第四代独家专利防盗技术
宝指灵是由云南玉溪宝指灵科技有限公司研发、生产的活体指纹识别汽车防盗系统,通过各级技术部门的多项技术验证,获得国家实用新型发明专利(专利号:ZL02244630.3)以及ISO9001:2000质量认证。
作为最新的第四代汽车防盗系统。宝指灵利用指纹(特征)识别技术,按照《指纹学》理论的观点,采用光学式指纹采集,与汽车多重防盗与管理融为一体。性能最稳定、使用寿命最长久;设计生产的指纹识别模块和智能控制模块,均运用国际最先进的生物特征识别技术。结汽车管理与防盗功能于一身,宝指灵的问世在国内外汽车防盗领域堪称具有革命意义的伟大创举。
活体光学指纹采集技术,具有极高的识别灵敏度,准确性识别高达100%,可以让车主在5秒钟之内顺利完成身份核查程序,将专属于个人的指纹基理录入到电脑系统当中,只有当使用者的指纹与事先录入的指纹完全吻合才可顺利发动汽车,如果不吻合,即使准备开车的人手里有钥匙也无法将车开走。宝指灵问世至今,已经被全国近10万私家车用户使用,至今无一例投诉事件发生。更无一例安装了宝指灵防盗系统的车辆因为产品性能的问题而发生车辆被盗事件。
中国人保财险信心承保
宝指灵拓展全国大市场
北京汇银源科技发展有限公司曹总表示:“从全国市场来看,很多人还不知道有宝指灵这么一个汽车防盗品牌,然而在长三角一带,宝指灵可谓人尽皆知,宝指灵在长三角一带拥有近10万私家车用户,完成了一个新品从研发到试用再到成熟蜕变的全过程。”
宝指灵汽车指纹防盗系统现面向全国市场诚招商、经销商,欢迎目前正从事汽车销售、服务、维修的企业以及社会各界有识之士来电洽谈。
宝指灵汽车指纹防盗系统全国总/北京汇银源科技发展有限公司