富德生命人寿内蒙古分公司反保险欺诈典型案例第二十九期——反保险欺诈,你了解吗?

从保险的特性出发,缴纳少量保费即可为人身安全提供高额甚至巨额的保障,具有低投入高回报的效应。然而其保障功能在欺诈者的眼中却成了不劳而获的诱惑,因此守法意识不强的投保人或刻意为之、或抱着侥幸心理,企望瞒天过海。因此,欺诈者的欲望和法律意识低下,成了保险欺诈的主要源头。那到底什么是保险欺诈呢?

凡保险关系投保人一方不遵守诚信原则,故意隐瞒有关保险标的的真实情况,诱使保险人承保,或者利用保险合同内容,故意制造或捏造保险事故造成保险公司损失,以谋取保险赔付金的,均属于保险欺诈。

下面我们来看看典型的保险欺诈案例:

案件详情:

客户赵某,32岁,客户于2016年11月20日为自己投保重大疾病保险,风险保额30万元,在投保时健康告知均正常,标体承保,保险期间终身,缴费期间为20年,年交保费7300元。赵某于2017年5月7报案称其4月份因甲状腺癌在医院确诊并手术治疗,现已出院,申请理赔。公司理赔人员通过对案件的分析,认为本案带病投保的可能性较大,有保险欺诈的嫌疑。

案件特点:

1、投保后极短期出险,属于典型的刚过重疾险等待期即出险案件;

2、风险保额较高。经过保险同业风险排查,发现赵某于2016年11月,12月期间密集投保了6家保险公司的重大疾病保险,风险保额累计为310余万元。经过对医院的核查,居住地,工作地附近医院排查,走访居住地居委会、单位走访和单位体检情况,发现被保险人投保前的体检记录明确记载双侧甲状腺多发结节,结节性甲状腺肿,并提示有恶化倾向,建议进一步检查。赵某在确诊患较严重的甲状腺疾病后,不断在多家保险公司投保重大疾病保险,健康告知均未告知患有甲状腺病史,经过保险公司核保核赔部门评估,属于拒保范围,并经合规法务部合议,恶意投保倾向明显,故意不履行如实告知义务,最终给予拒付,解约,不退保费处理。赵某骗取高额保险金的愿望最终破灭。

从保险公司经营角度来说,对于保险欺诈案件,如果保险公司给予了赔付,会造成保险公司的经济损失。为防范保险欺诈再次发生,保险公司会对投保的规则进行从严控制,增加对投保客户风险的筛查,限制风险保额等措施,严格的管控措施是为了防止保险欺诈发生,保险欺诈提高了保险公司的理赔成本和运营成本,而这些成本的提升可能最终会影响到产品定价,导致大多数诚实守信的保险消费者购买保险产品时经济成本的提高。

在此,给大家做几点提醒:

首先,保险欺诈只是小部分人基于侥幸心理、以小博大的赌博心理导致的行为,保险公司的反欺诈行为也只是针对这一小部分人群的严格管控。对于广大的善意的投保人和被保险人,保险公司是不会带着有色眼镜对待诚实守信的广大客户群体的,我们也建议您再投保时通过正规途径,选择合法的保险机构进行投保,并且配合保险公司的健康问询,尽到投保人的如实告知义务。

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