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2023.08.21山东
裁判规则1
裁判规则1：保险合同格式条款对险种和赔付标准约定不明时的认定
【案件索引】
湖北省宜昌市中级人民法院(2020)鄂05民终1781号
【裁判要旨】
《建筑工程施工人员团体人身意外伤害保险条款》及《附加法定伤残鉴定标准保险条款》对两个险种的赔偿标准均有约定。但保单上有特别约定：“本保单伤残赔付采用法定工伤标准，伤残赔付比例按照附加法定伤残鉴定标准条款执行。”两险种的赔付应当按照特别约定执行。原、被告对该条款的理解存在分歧：原告认为伤残赔付采用法定工伤标准，包括鉴定等级及赔付金额的计算，故主险应当按照仲裁裁决的工伤伤残补助金额赔付；被告认为该条款仅指伤残等级按照法定工伤鉴定等级计算，故应当以险种的保险金额乘以工伤伤残等级对应的赔付比例计算。当保险合同条款有两种以上解释时，应当作出有利于受益人的解释。但保单特别约定条款明确伤残赔付应当按照一定比例执行，原告提出直接按照仲裁裁决的工伤伤残补助金进行赔付的主张，与条款原意不符。若按照仲裁裁决的工伤伤残补助金再乘以相应的比例赔付，则更不利于原告。
裁判规则2
裁判规则2：保险合同中特别约定不明确的，不产生免责效力
浙江省杭州市萧山区人民法院(2020)浙0109民初17519号
裁判规则3
北京市第一中级人民法院(2020)京01民终3404号
裁判规则4
裁判规则4：投保人通过互联网投保意外伤害保险时保险公司核保义务的界定
北京市东城区人民法院(2020)京0101民初8744号
本案争议焦点为：保险公司无法回溯投保流程时，是否可以投保人未如实告知为由解除合同问题。财险北京分公司认为涉案意外伤害保险的被保险人刘父在投保时已超过60周岁，不符合涉案保险的投保条件，投保人对此未进行如实告知，故财险北京分公司享有解除合同的权利。依照法律规定，订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。本案中，刘某认为在投保时并未看到被保险人年龄的限制，结合刘某、财险北京分公司提交的保险单，保险单均载明被保险人的范围，故涉案保险承保范围仅针对1~60周岁的被保险人。投保人提出投保要求，经保险人同意承保，保险合同成立。刘某为刘父投保时，刘父已超过60周岁，财险北京分公司并未提交证据证明刘某存在故意隐瞒刘父年龄的情形。保险人在核保时并未对此提出异议，亦未提示投保人被保险人年龄超过承保范围，并向刘某签发保险单，应当视为保险公司同意承保。保险公司在承保后再以刘某未向保险人如实告知为由解除合同，于法无据。
裁判规则5
裁判规则5：责任保险理赔应否一律以损失实际发生为前提
北京市延庆区人民法院(2020)京0119民初5830号
责任保险是指以被保险人对第三者依法应负的赔偿责任为保险标的的保险。体育公司与某某保险延庆支公司之间的公众责任保险合同关系，系双方当事人的真实意思表示，未违反法律法规的禁止性规定，合法有效，双方均应当按照合同约定履行义务。本案中，因郑某年龄尚小，直接进行全麻手术可能会对孩子的健康产生不利影响，即时执行矫正手术风险过大。基于保护儿童以及快速解决纠纷的考虑，体育公司与郑某的监护人郑甲私下协商并达成赔偿协议，并未违反法律法规的禁止性规定。关于赔偿数额的合理性问题，体育公司及郑某监护人结合伤者的年龄、医院的诊断，在没有相反证据证明赔偿数额不合理且双方均未申请鉴定的情况下，该和解金额应认定为合理。基于体育公司已实际向第三人足额支付3万元赔偿金的事实，体育公司作为保险合同的投保人、被保险人，就实际承担的损失有权依据保险合同的约定向某某保险延庆支公司主张支付保险金。
裁判规则6
裁判规则6：通过网络平台在同一家保险公司重复购买多份内容相同保险的效力认定
广东省广州市海珠区人民法院(2020)粵0105民初23689号
本案争议焦点为保险公司是否应该对投保人所购买的两份同一保险均予以理赔问题。通过互联网平台在同一家保险公司重复购买多份内容完全相同的保险不属于我国法律中的重复保险，该重复购买的多份保险合同在无法定合同无效情形下均成立且有效，保险公司不得单方解除；保险事故发生后，此种情形下的理赔规则应视保险性质而定，即补偿性保险应当类推适用重复保险的限制理赔规则，非补偿性保险则应按每份保险合同予以“重复理赔”。
裁判规则7
裁判规则7：商业险“人身保险金请求权”不禁止转让
浙江省绍兴市中级人民法院(2020)浙06民终4829号
胡某等四人关于涉案理赔受益权转让协议无效、要求支付保险金80万元的主张不宜得到支持。理由如下：第一，涉案理赔受益权转让协议系在人身伤亡事故发生之后，在保险公司的见证下，由胡某等四人与电梯公司经协商达成，是双方真实意思表示；第二，电梯公司给死者吴某缴纳了工伤保险，按照法律规定，该公司没有必要主动与吴某的家属签订涉案工伤死亡赔(补)偿协议，电梯公司也称系死者吴某的家属主动要求其签订该协议；第三，涉案理赔受益权系商业险，吴某死亡后，保险金系其遗产，胡某等四人作为该遗产的继承人，有权依法进行处置，故涉案理赔受益权转让协议并不违反法律的禁止性规定，为合法有效协议；第四，死者吴某的工伤赔偿金最终核定为65万余元，而胡某等四人获得85万元，理赔受益权转让协议签订时，对于该保险能不能获得理赔及具体理赔金额尚需保险公司进行调查、决定。胡某等四人自愿从电梯公司处获得85万元而不走正常的工伤保险申请、商业保险理赔的程序，也是其经权衡而做出的决定。
裁判规则8
裁判规则8：被保险人是否死于意外，没有直接证据的，可以通过若干间接证据形成完整的证据链认定事实
新疆维吾尔自治区焉耆回族自治县人民法院(2020)新2826民初1153号