为贯彻落实国家金融监督管理总局办公厅《关于开展2024年“3·15”金融消费者权益保护教育宣传活动的通知》有关要求，在中国保险行业协会的指导下，中保教育咨询（北京）有限公司围绕金融消费者八项基本权利，特别推出金融消费者权益保护典型案例，以提升消费者金融素养及风险防范意识。
一、案例要旨
某保险公司柜面服务人员受理理赔时，通过对理赔资料的细致审理，根据客户提供的病历资料与条款比对，发现更有利于客户的理赔申请类型并高效进行了赔付。某保险公司应赔尽赔，切实维护消费者依法求偿权利的一站式理赔服务，成为客户发生风险时的有力保障，获得了客户的认可。
二、案例简介
客户赵某2017年3月在某保险公司为儿子刘某投保了一款万能型保险，该保险包含身故、重疾、医疗等保险责任。2021年11月19日，刘某因冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病住院治疗。
2022年1月5日刘某前往某保险公司办理理赔业务，拟申请疾病住院医疗费用保险金，客户医疗费用共计花费28436.64元，咨询理赔人员，通过初步核定，扣除医保已赔付的１万多元，公司预计赔付15596.96元，刘某对理赔金额表示满意，表示折算下来就自己就花费2000元左右，缓解了家庭经济压力。
在理赔受理人员审核病历资料时发现刘某本次还存在“急性下壁心肌梗死”诊断，通过条款查阅与病历进行对比，发现刘某本次出险基本符合保险条款中关于“急性心肌梗塞”的定义，于是受理人员遂协助刘某，在申请住院医疗费用保险现金基础上追加了重大疾病保险金申请。申请当天即完成理赔审核，赔付刘某重大疾病保险金、住院医疗费用保险金合计125596.96元。
刘某得悉理赔结果后，非常感动、极力称赞，对公司的理赔效率及服务专业度表示肯定，并制作“疾病无情阳光有爱理赔快速服务周到”的锦旗，送给某保险公司理赔受理人员，表示对其工作认真仔细、从客户利益出发的工作态度感谢。
三、案例评析
本案例是在保险理赔办理中，消费者因对保险条款、所患疾病了解不清，导致未能准确选择理赔类型，保险公司理赔受理人员通过自身专业知识，协助客户选择了正确的理赔类型，维护了客户依法求偿权。
所谓保险条款，是指保险合同双方当事人确定的有关双方权利和义务的条文，保险公司对其所承保的保险标的履行保险责任的依据。
保险条款对消费来讲至关重要，一旦发生理赔，赔不赔和怎样赔都严格按照条款进行，如果消费者对保险条款不熟悉，或者根本不知晓自己的保单保什么，这时将会陷入被动。
在保险理赔实务中，很多消费者因对保险条款不熟悉以及缺乏一定医学知识，导致不能准确识别出险结果是否能达到保险条款的约定，这就可能导致消费者在保险理赔申请中错选或者漏选保险责任。对于消费者而言，保险合同条款内容信息量较大，且需要一定的专业知识才能完全理解，很多消费者在保险购买完成之后即将保险合同束之高阁，很少主动去查阅条款内容。另外医院出具的疾病诊断结果与保险条款所列疾病名称并非完全一致，这就导致了客户出险之后，无法通过自主查询条款的方式来判断所患疾病是否达到合同条款约定。
作为消费者，在保险理赔业务办理中应提供完整的理赔资料，以便保险公司作出准确赔付。根据《保险法》第二十二条规定，保险事故发生后，按照保险合同请求保险赔偿或者给付保险金时，投保人、被保人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和材料。
人身保险理赔一般需要提供以下资料：
1、基础材料，包含申请人有效身份证件、银行账户，医疗诊治资料，医疗费用原始收据，保险合同等。
２、关系证明。理赔时如果申请人非被保人本人，需要出具申请人与被保人的关系证明资料，例如户口本、结婚证、出生证明等。生存保险金、残疾保险金、医疗费用保险金、重疾保险金一般为被保人本人申请；身故保险金由法定或指定的受益人申请。
３、第三方出具的证明或者报告。例如伤残保险金需要提供医院或者专门机构出具的伤残鉴定报告，被保人身故的需要出具死亡证明文件及户籍注销证明等。
作为保险公司理赔受理人员，应熟悉公司所售产品的保险条款，了解各类型理赔所需的资料，一次性告知客户办理理赔所需提供的资料，秉承一切为了客户的原则，从维护客户合法权益出发，认真整理、审核理赔资料，协助客户完成理赔业务办理。
本案例中，刘某对投保保单保险责任不清晰，对医疗诊断结果不明确，办理业务前仅以为可以申请医疗费用保险金，理赔受理人员通过对病历的认真审核，在比照条款约定后，本着对客户负责的态度，协助其提交了重疾保险金的申请，保险公司切实履行保险责任，按条款约定赔付了刘某重疾保险金。
四、案例启示
（一）保险公司
1、保险公司在理赔工作中要秉持主动、热情、诚恳的工作态度，按照法律、法规规定，最大限度地让消费者得到应有的保障。
坚持从实原则、公平原则、效率原则，一切从事实和证据出发，维护消费者与保险公司双方的合法权益，树立正确的理赔观念。通过优秀的理赔服务体验，提升消费者对保险本质的认知，进而提升保险公司的知名度、口碑，树立品牌形象。
２、保险公司应培养一支经验丰富、品质优良、专业高效的理赔服务队伍，注意提升理赔人员的思想素质、业务水平、协调能力，强化全方位、多层次为消费者服务的意识，重合同、守信用、依法办事，用实际行动让消费者解除对保险公司的疑虑。使保险公司的理赔服务理念能够更好地落地。
３、保险产品销售过程中在向消费者传递保险理念的同时，也应该注重保险条款的介绍。
以通俗易懂的语言，详细地讲解保险条款，让消费者了解其购买的保险产品是什么、保什么，出险后能获得什么样的保险利益以及如果办理理赔业务。避免条款讲解缺失，导致消费者不了解保险权益，造成损失，切身合法权益遭受侵害。
（二）消费者
１、作为保险消费者，在收到保险合同之后，应认真阅读保险条款，在权责理解不清楚的情况下应拒绝完成回访、签收回执，并及时向保险公司及保单销售人员寻求解答。
如果对保障内容不认可，可以在犹豫期之内完成退保，保险公司应退还所交保险费。切莫觉得条款复杂、晦涩难懂就不去了解保险责任，就随随便便地签收回执、完成回访。待发生保险事故时才想起查阅条款，这极可能导致所发生保险事故不在条款约定范围的情况，进而导致理赔拒付，给自身造成损失。
2、作为保险消费者，在发生保险事故之后要及时通知保险公司，并按照保险公司指导收集理赔所需的完整资料，在法定的时效之内完成保险金申请。
如因故意或者重大过失未将保险事故情况及时通知保险公司，或未能提供与确认保险事故的性质、原因、损失程度等的有效证明和资料，保险公司对无法确定的保险事故不承保赔偿或者给付保险金的责任。
3、作为保险消费者，在保险消费时要坚持理性消费，根据自身的需求和经济承受能力，选择最适合自己的保险产品。
切莫因人情关系及一时冲动购买与自身情况不相符的保险产品，进而导致保险事故发生时，所购买的保险产品无法提供最直接、有效的帮助。