我院临床医学本科专业2011级学生(男349例，女279例)，年龄19-23岁，其中A班241人、B班238人、C班249人，均系大学三年级上学期，已经完成医学基础理论课程学习的学生。
(二)方法
1．分组。A班实施传统方法教学，B班实施EBM+CBL，C班学生前部分章节进行传统方法教学，剩余章节(各论)采取EBM+CBL。
2．案例准备。针对除去绪论和疾病概论余下各章的教学目标和教学内容进行研读，甄选设计合适的案例，深刻剖析，提炼要点和难点并构思和提出问题。
3．教学实施。
(1)案例导入。提前将案例发给学生，让学生自己提出不懂的问题，并通过查找资料预先尝试解决。上课时首先将案例生动展现，并结合学生已查资料，对案例中超出学生学习范围的检测指标和术语加以简要说明，然后提出问题，鼓励学生进行初步分析。
(3)总结分析。知识点讲解结束，教师总结解决案例的思路和方法，分析指出学生在讨论中出现的问题，再次强化需要掌握的知识点。
5．统计分析。SPSS13．0软件分析结果，数据以均数±标准差表示，采用方差分析和q检验。
二、结果
(一)问卷调查。为了比较传统教学方法与EBM+CBL对教学效果的影响，我们对B班和C班进行问卷调查，结果显示，绝大部分学生对EBM+CBL持认同观点，认为EBM+CBL优于传统的灌输式教学(见表1)。
(二)笔试成绩。我们针对全书内容运用同样试卷对A、B和C班进行笔试，来考察学生对理论知识掌握的具体情况，卷面总分值100。结果发现，B班和C班的成绩高于A班，差异具有统计学意义(P＜0．05)(见表2)。
(三)病例讨论成绩。我们选取一个临床综合病例进行书面测试，课堂完成对病例的分析、诊断和治疗，总分值20，以此考察EBM+CBL对学生自我分析、解决临床实际问题能力的影响。结果显示B班和C班的病例讨论成绩明显高于A班，差异具有统计学意义(P＜0．05)
三、讨论
糖尿病足是糖尿病严重的血管并发症之一，是糖尿病患者致残的主要原因，由于病变部位都发生在肢（趾）末端，因此，又称肢端坏疽。严重可引起败血症甚至截趾（肢），威胁着人们的生命健康。
2005年2月～2011年10月，我们对36例糖尿病足患者在积极治疗的同时，应用循证护理收到了满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1.2治疗
（1）全身治疗：口服降糖药如控制不理想改用胰岛素注射。并严格控制总热量摄入，严格控制血糖在6～7mmol/L；（2）改善微循环，减少血液粘度，促进患肢血流，静脉点滴血管扩张剂，并服用活血化瘀的中药汤药；（3）选用有效抗生素，积极抗感染；（4）坏疽局部采用综合治疗，加强局部处理。
1.3疗效标准：治愈：患肢疼痛消失，皮肤颜色、温度及感觉恢复正常，步履活动自如，或触及趺阳脉；显效：患肢疼痛基本消失，但步履活动不能持久，疮
口范围缩小；好转：疮口感染基本控制。
1.4结果：治愈21例，显效9例，好转2例，有效率达88.9%。
2护理
2.1循征方法：对患者身心存在的问题、患处损害程度进行评估。提出护理诊断，检索有关文献选出有关结论文献进行分析，慎重、准确、明智地应用当前所获得最佳护理依据[1]，并根据患者的具体状况，制定适合实际情况的护理措施，给予护理干预。
2.2饮食护理：对本组36例患者制定正确合理的糖尿病饮食计划，做到定时、定量，三餐合理搭配、补充蛋白质和各种维生素，禁吃含糖量高的糖类食品及高胆固醇食物。
2.3足部的护理
2.4创口换药
2.5心理护理与健康宣教
（1）让患者和家属了解糖尿病的基础知识，认识糖尿病足的危害性和可预防性。指导患者通过积极治疗糖尿病来改善基础疾病，平时应戒烟、戒酒，防止外伤；（2）体育运动要适当，以慢走为好，活动量不宜过大，患足感觉异常，不便行走时，可打太极拳。足部溃疡面积大者，要卧床休息，必要时患肢制动[2]；（3）严格控制血糖于理想水平。指导患者积极配合治疗，控制血糖升高，指导患者及家属撑握血糖仪的使用方法；（4）糖尿病足患者面对截肢的危险和经济压力，存在不同程度的紧张、焦虑等负性心理，要做好患者心理护理，告诉患者精神紧张可致血糖波动，乐观态度对调节机体免疫力有促进作用。做好患者家属工作，取得信任与支持。尽量让患者参与治疗方案的确立，调动患者能动性，加强与患者的沟通，提高医疗效果。
3讨论
糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一。微小创伤就可引起微生物的侵袭和感染，皮肤损伤是最常见的诱因，感染是最主要的威胁，并且容易扩散，不易治愈。本组病例提示，病灶局部血液供应是影响糖尿病足溃疡预后的关键因素。因此，在非截肢性治疗糖尿病足溃疡过程中，促进局部血液供应是重要的环节，做好足部皮肤的日常护理尤为重要。循证护理是一种指导临床护理的观念和工作方法[3]。我们通过查阅有关文献及资料把最有效、最可靠、最实用的方法，结合36例糖尿病足的具体情况制定相应的护理措施，使患者乐于接受并参与实施。由于患者积极主动参与，取得了满意疗效。
参考文献
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1．1实施前的设计和准备
1．2实习教学中的具体实施
1．3临床应用能力考核
在临床实习出科考核中，除了以往常规的书面试卷理论考核和操作技能考核外，还增加了临床病例及应用多媒体病例测试系统对临床应用能力的考核。学生需要对挑选的实际临床病例和多媒体测试系统随机产生的病例进行诊断并制订治疗计划。通过在传统理论考核的基础上增加临床应用能力的考核，可更准确地测试和评估学生对所学知识的掌握应用程度及临床实习效果，从而更有助于我们总结实习教学经验，进一步调整深化教学改革进程，以进一步加强对学生临床思维和临床应用能力的培养。
2循证医学联合CBL教学法的效果评价
3循证医学联合CBL教学法在临床实习教学中的应用体会
3．1循证医学联合CBL教学方法可培养学生不断更新知识信息的终身学习能力
随着现代医学的发展日新月异，传统的依靠临床经验的临床思维模式已远不能满足现代医学的需要，现代的医学工作者必须具备不断学习、更新知识的能力，有研究称一个临床医师需要每天不间断地阅读10多篇本专业的文献才能基本掌握本学科的新进展、新研究结果。因此，现代医学教育应着眼于如何将医学生培养为一名具有自主学习能力的终身的自我教育者。而传统的以传授知识、经验和技能为目的的灌输式教学模式容易养成学生仅仅接受现成知识的被动学习习惯，缺乏创新精神和自我学习更新知识的能力。因此我们转变教育观念，引入循证医学理念，并联合CBL教学方法，不仅将知识和经验传授给学生，更重要的是将循证医学的原则以及思考和解决问题的能力教给学生，强调不断地进行知识更新，掌握最新医学证据以指导临床工作，使学生由知识的被动接受者转变为学习的设计者和主动者，培养学生不断进行知识更新的终身学习能力。
3．2循证医学联合CBL教学方法可激发学生的学习兴趣和自主学习积极性
3．3循证医学联合CBL教学方法可培养学生质疑能力、思考能力以及发现问题和解决问题的能力
循证医学联合CBL教学方法是以病例为引导，以问题为基础的结合循证医学理念的教学模式，首先要启发和鼓励学生从临床实践中发现问题，归纳问题，善于质疑和思考，然后学习如何从浩瀚的知识海洋中寻找答案，并能对获得的科学证据进行分析和评价，提出针对具体问题的答案。这些都是主动获取知识、主动学习的过程，这种教学模式使学生从被动接受知识变为主动获取知识，锻炼了学生的自主学习能力，提高了学生观察问题、发现问题、分析问题、解决问题的能力，加深了对知识的理解及记忆，从而达到事半功倍的教学效果。
3．4循证医学联合CBL教学方法有助于加强学生临床思维能力的培养
在口腔医学教学中对口腔医学生培养最基本的要求之一就是具备对各种常见病的综合诊治能力，将所学的理论知识最终能转化用于临床实践。因此，实践教学是对学生全面掌握和深入融会知识、锤炼临床科学思维的重要途径。循证医学联合CBL教学法以临床病例为先导，有针对性地提出问题，分析问题，围绕问题寻找证据找到最佳答案的过程，其实也就是临床思维的过程，这也为学生将来的临床实践循证打下基础。教学实践证实通过这种教学形式加强了理论与实践的结合，有利于培养学生灵活多变的临床思维方法和解决临床实际问题的能力，从而顺利完成由理论知识向临床实践的转化。
目的探讨循证医学在妇产科教学中的应用价值。方法选取我校临床医学系2011级140人为对照组，2012级150人为试验组，分别以传统教学法和循证医学法讲授。比较两组学生的病例分析成绩及实习成绩考核。结果试验组病例分析成绩及实习成绩均高于对照组，有统计学意义（P＜0.05）。结论循证医学法可以提高学生动手操作及解决问题的能力，有助于形成系统的循证思维，对于培养高素质的创新型人才有一定的价值。
【关键词】循证医学；妇产科学；应用价值
妇产科学是一门临床医学课程，具有理论性和实践性都很强的特点。目前，随着医患关系越来越紧张以及患者自我保护意识的不断增强，学生能在实习过程中动手操作的机会是越来越少。因此，为了能让学生形成系统的思维，学会学习的方法，学会利用所能利用的资源让自身得到提升，我校进行了妇产科临床教学方法的改革，现将教学效果报道如下。
1教学对象与方法
1.1教学对象
选取我校2011级及2012级临床医学系学生为研究对象。以第6版统编教材《妇产科学》为教材，带教老师相同，课时相同，两组学生的年龄、男女生比例、入学时成绩以及各阶段考核成绩等均相当，无统计学意义。
1.2方法
选取我校临床医学系2011级140人为对照组，2012级150人为试验组，分别以传统教学法和循证医学法讲授。比较两组学生的病例分析成绩及实习成绩。
1.3统计学方法
应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量资料用（x-±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组学生病例分析（20分）成绩比较
对照组140人，最高分19分，最低分2分，该组学生成绩为（10.8000±3.3505），而试验组150人，最高分20分，最低分6分，成绩为（12.7333±3.1037），进行比较，t=-5.1010，P＜0.05，差异有统计学意义。
2.2两组学生实习成绩（100分）分析
对照组140人，最高分90分，最低分60分，该组学生成绩为（71.3929±7.3929），而试验组150人，最高分95分，最低分62分，成绩为（83.1733±6.1226），进行比较，t=-14.9270，P＜0.05，差异有统计学意义。
当今社会，人们的生活水平在提高，医学诊疗技术水平也在不断的提高，因此，对于医学生的要求也在随之上升。医学生进入工作岗位后，是否能快速的适应医院的环境，是否能让自己的综合素质不断提升，直接决定了个人今后的发展空间。因此，想要有所发展，必须全方位提升自己，不但要有深厚的理论基础知识，过硬的操作技能，还要具有一定的职业素养，形成系统的诊断思维以及掌握终身学习的方法，才能为社会创造更多的价值。目前，妇产科的教学仍主要采用传统的教学方法，该方法具有对理论知识的讲解透彻，学生可以直接吸收进来的优点，但是也存在知识更新慢、缺乏临床思维等弊端。循证医学法突破了传统教学法的弊端，是一种全新的教学模式[1-2]。主要有以下优点：
（1）循证医学法有助于学生分析问题解决问题能力的提高，有助于循证思维的培养以及学会终身学习的方法。通过教授学生循证医学的基本理论、方法以及查阅文献资料的方法，定期以实际遇到的问题为例进行讲解，逐步分析解决问题，培养学生的思维[3-5]。在学生这种思维初步形成以后，再进行加强练习，反复训练，让学生自己进行文献检索查阅，最终由带教老师进行总结分析，这样可以充分的锻炼学生的思维以及个人能力。从上表可以看出，试验组病例分析成绩高于对照组，差异有统计学意义。只有具有了系统的思维，才能在临床上有效避免误诊和漏诊，提高自己的诊疗水平。
（2）通过对查阅文献，利用网络等信息技术，可以使自己的医学知识得到及时的更新和补充，对国内外的先进技术、罕见病例、新知识等都可以随时进行了解，使自己始终处于医疗的前沿，实现终身学习[6]。
（3）循证医学可以使理论与实践充分结合，使基础知识与临床知识充分结合，这种横纵向结合的方法有助于学生对疾病的认识更为透彻，具有有效做出医疗决策的横向思维[7-8]。通过结果看出，循证医学组的实习成绩远远高于传统教学组，因此，循证医学法对提升医学生综合素质还是非常重要，可以为今后的发展打下坚实的基础。综上所述，循证医学法可以提高学生动手操作及解决问题的能力，有助于形成系统的循证思维，对于培养高素质的创新型人才有一定的价值。
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关键词循证医学妇产科教学方法
中图分类号：G424文献标识码：A
循证医学（evidence-basedmedicine，EBM）是基于证据的医学，是指临床医生在获得患者准确的临床依据的前提下，根据自己所具备的临床经验和知识技能，结合患者的价值和愿望，通过分析找出患者的主要临床问题，如诊断、治疗、预后、康复等，采用最新最佳的方法制定出最适合该患者的治疗措施。①②③④⑤目前，随着医学模式由生物医学模式向生物—心理—社会医学模式的转变，循证医学作为一种与传统教学模式不同的学习方法，不单是一种新的临床医学教育观，更是一种新式高效的有助于终身学习的临床教育模式。笔者依据目前国内外开展循证医学教育的现状，结合妇产科临床教学特点，着重探讨在妇产科临床教学中引入循证医学理念的重要性及意义。
1妇产科教学现状
目前，我国国内的妇产科教学仍延续着传统的教学模式，基本是根据疾病的特点系统地加以讲授，每个疾病依照定义、病因、病理生理、临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断和治疗的顺序依次进行习惯性的灌输，教师以教学大纲为基础，采用以课堂教学为主，临床实践为辅进行教学，主要突出教师、课堂及教材3个中心，注重知识的完整性和连贯性，强调对教科书上的知识的牢固掌握和应用，不重视学生自主学习和创新能力的培养。然而，妇产科作为实践性很强的学科，仅仅单纯记忆其所有的诊断指标、治疗原则是远远不够的，因为妇产科与基础医学及其他临床学科联系紧密，学科间交叉甚多，需要掌握大量的信息内容。此外，从一名临床医师的角度而言，临床思维和判断的实际能力要比单纯的信息记忆能力更为重要。因此，在这种教学模式下培养的学生基础理论虽强，但主动创新的学习能力匮乏，综合分析和解决问题的能力欠缺，进入临床后实际操作能力偏低，欠缺与患者沟通的技巧，得不到患者的信任和理解，不能适应当今的医疗环境。
2在妇产科临床教学中引入循证思想的重要性
3妇产科教学中应用循证医学教育模式的措施
3.1改变教师队伍的传统教育观念，强化循证医学教育模式的学习
教师是循证医学教育中的实施者和引导者，因此教师必须首先从思想上了解循证医学教育模式的必要性，认识到传统的教学模式最终会被循证医学教学模式取代的趋势，并通过各种方式学习和掌握循证医学的理念和知识，提高自身的专业素质，与时俱进更新基础理论，在教学实践中灵活运用循证医学的教育方法。
3.2在传统的理论教学中穿插循证医学教学模式
3.3在临床实践中延续循证医学思维的培养
如何让学生在临床实践中发现问题，分析及解决问题，是医学教学中的最终目的。在临床实习中将学生进行分组，每组4～5名学生，由一名主治医师及一名住院医师担任实习指导工作。首先，由每组主治医师根据目前管床病人中出现的疑难病例和治疗难点提出问题，然后在住院医师的指导下，让学生通过文献检索查找最新最佳的证据，并对证据的可靠性进行评价，结合本身的专业知识、病例的特点和患者个人的价值及愿望提出最终的诊断或处理。最后，在各组主治医师的主持下对学生的检索过程和途径进行全面系统的评价，包括学生是否能正确评价文献的真实性和临床价值，是否能将文献结果和患者的具体情况相结合，是否是目前最新最佳并且是最适合患者的治疗方式等方面进行评价，帮助学生更好地将理论知识运用到实践中，提高学生的学习积极性，掌握终身学习、自我引导的方法。
3.4在毕业课题设计中强化循证医学的理念
注释
①唐雯.将循证医学理念引入高等医学教育的思考[J].中国高教研究，2010.2：90-91.
②ZimermanAL.Evidence-basedmedicine：ashorthistoryofamodernmedicalmovement.VirtualMentor[J].2013Jan1；15（1）：71-6.
③吴一龙，杨学宁.循证医学与临床研究[J].循证医学，2001.1（1）：1-4.
④PeileE.Evidence-basedmedicineandvalues-basedmedicine：partnersinclinicaleducationaswellasinclinicalpractice，BMCMed[J].2013Feb15；11（1）：40.
⑤RysavyM.Evidence-basedmedicine：ascienceofuncertaintyandanartofprobability.VirtualMentor[J].2013Jan1；15（1）：4-8.