1-1质量与安全管理组织（责任部门：医务科）
1-1质量与安全管理组织4.1.1.1
4.1.2.1
4.1.2.2
4.1.3.1
1.医疗质量管理组织架构图。
3．医疗质量安全管理与持续改进实施方案。
4.医疗质量和医疗安全工作目标。
5.质控本。
6.即墨市人民医院委员会制工作条例。
7.关于调整各委员会组成人员名单的通知
13.医疗质量和医疗安全管理工作计划和考核
方案。
14.2013年医疗质量考核工作计划。
15.即墨市人民医院质量控制计划。
二、培训资料、考核、反馈及总结分析
1.潘主任的会议记录。
2.伦理委员会的审查报告及会议记录。
3、临床路径会议记录。
4.2012年半年及年终质量检查人员安排。
5.会诊制度的落实、输血及病案签字的改进。
6.医疗质量与安全分析报告。
2-1、2-2医疗质量管理
（责任部门：医务科）
2-1
2-2
医疗质量管理4.2.1.1
4.2.1.2
4.2.
5.2
1.四级医疗质量管理制度。
2.医疗质量奖惩管理办法。
3.医疗质量考核细则。
4.医疗质控与持续改进管理规范。
5.医疗质量管理控制方案、考核体系及管理流程。
6.重点环节、部门、岗位和人群管理办法。
7．重点时段、重点科室医疗安全管理规定。
1.科室100分考核报表。
2.2011年半年医疗质量检查。
3.2012年半年医疗质量检查。
4.2012年年终医疗质量检查。
5.2012年医疗质量检查病历汇总分析报告。
6.医疗质量管理与持续改进记录表。
7.医疗质量自查报告及整改措施。
8.科室签字质控汇总表
9.医疗质量督查记录。
10.科室质控员开会、培训照片。
11.急诊科检查（孙斌准备）。
12.输血检查（崔凤娟准备）。
13.ICU检查（姜路云准备）。
3-1三基三严培训（责任部门：医务科）
3-1三基三严培训4.2.3.1
1.2012、2013年度莱芜钢铁集团有限公司医院职工
培训计划；
2.2012、2013年莱芜钢铁集团有限公司医院医师培
训培养计划（需修改）；
3.本科室的2012、2013年度医师培训培养计划、附
安排表多个（体现出分层次）。
二、培训资料及总结分析
照片、试卷（放另一盒）（包括理论、操作）、成
绩汇总表、总结分析；
2.本科室的每季或半年、年度理论考核成绩汇总、
总结分析、体现持续改进；
3.本科室的每季或半年、年度技能考核成绩汇总、
4.缺考人员名单再补考成绩；
5.科室医疗人员“三基”培训覆盖率争取达到100%
（成绩、排名表）。
3-2规范、指南、临床路径培训（责任部门：医务科）
1.规范指南：（1）莱芜钢铁集团有限公司医院《各科疾病诊疗指南汇
菌药物）”台账盒】
3.临床路径及单病种制度【见“临床路径及单病种质量管理”台账盒】
4.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的
常规与措施【见“手术管理（术后管理）”台账盒】
1.本科室对上述操作规范、诊疗常规、诊疗指南进行培训的课件或讲
卷中体现）、总结分析；
3.对新修订的规范或指南及时补充、修改、再培训。
4.临床路径及单病种培训及考核资料：培训内容包括临床路径及单病
种的诊疗指南，临床路径及单病种实施方案、流程；
5.本科室常见并发症及预防措施、预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的