如何在专家质询的过程中设计好提问，是值得研究、分析、学习的。
作者：奔走的急诊老刘
本周的案件可能是老刘看过最长的判决书，虽然删了又删，内容还是很长。诊疗过程其实很简单，审理过程很波折，医方、患方和鉴定专家Battle得很带劲。耐下心来看看，也许能有些收获。
案件回顾
某年8月20日，患者因“咳嗽、咳痰30年，间断发热1月”到某知名三级甲等医院就诊，外院肺部CT检查显示：左下肺支气管扩张伴感染，双肺间质性改变，双方多发条索灶，右肺中叶小结节，纵膈内多发稍大淋巴结。外院肿瘤标志物Cyfra21细胞角蛋白19片段异常升高。
入院初步诊断为：1.支气管扩张症合并感染；2.肿瘤标记物升高；3.2型糖尿病、糖尿病性周围血管病、糖尿病性周围神经病；4.高血压2级高危组；5.轻度贫血。
患方认为，医方实施诊疗过程中存在严重过错，术前未进行手术评估及未履行充分告知义务，术中未尽到必要的注意义务，出现异常情况后救治不当，最终造成患者缺氧性脑病、植物状态乃至死亡的严重后果。为维护患方合法权益，最终诉至法院，要求医方赔偿各项损失155万余元。
医方称，根据患者病情具有支气管镜检查指征，检查中发现左下肺基底段支气管开口有占位突起，活检根据病理标本进一步明确诊断符合理疗常规和规范，不存在过错。患者在检查中对占位突起物行病理活检时出现大出血，完全是因为患者自身血管迂曲扩张等体质特殊原因所致，医方对此也积极抢救，并成功挽救患者生命。因此医方的医疗行为并不存在过错，其自身占位突起肿物血管迂曲扩张特殊体质进行正常治疗难以避免的并发症，与医疗行为无法律上因果关系，不构成侵权，不承担任何赔偿责任。另，患方拖欠的医疗费548779.81元还没有结算。
法院委托鉴定机构对本案进行鉴定，出具《司法鉴定意见书》，对医方诊疗行为进行了评价：
3.关于医方诊疗过程的分析：
（1）审阅病历材料，给予支气管镜检查有适应症。
（3）应评估活检的必要性、方式和风险，医方活检的记录简单，仅记载了取活检后出现活动性大出血，视为医方取活检前对病变部位的活检的风险及活检方式评估不足。
最终鉴定结论：
1.医方对患者的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）病历书写不规范；
（3）取活检前对病变部位的活检的风险及活检方式评估不足；
（4）抢救时开放气道不及时，未见调整患者体位的记录。
鉴定结论给出后，医患双方均提出质疑，鉴定机构就医方质询的有关问题进行了答复：
二、过错行为第3条：“取活检前对病变部位的活检的风险及活检方式评估不足。”
答复：患者主因“咳嗽、咳痰30年，间断发热1月”入住医房，外院CT提示左下肺支气管扩张伴感染，双肺轻度间质性改变，双肺多发条索灶，右肺中叶小结节。后复查纵膈内多发稍大淋巴结，肿瘤标志物升高。从患者的病史及辅助检查提示，不排除恶性肿瘤的可能性，依据上述规范及《成人诊断性可弯曲支气管镜检查术应用指南》，对于疑诊肿瘤就可以应用支气管镜检查。但医方在行支气管镜检查时见左下叶基底段开口可见一长度约0.5cm的纵行隆起，表面光滑，未见充血、坏死及血管搏动，从隆起的大体形态判断恶性可能性不大，并且隆起较小，正常取活检极易造成出血。医方活检的记录简单，仅记载了取活检后出现活动性大出血，未见对于防范出血的风险进行评估。故此认为医疗行为存在过错。
三、过错行为第4条：“抢救时开放气道不及时，未见调整患者体位的记录。”
本案审理过程中，患方申请鉴定人出庭作证。鉴定人出庭，医方询问：
医方与顶级鉴定专家精彩Battle↓
1.鉴定意见认为没有做增强CT是一个失误，本案不是介入操作，专家共识对介入操作建议做，对不介入操作没有建议做。我们的操作是安全是符合规定的。在这种情况下并没有任何指征做增强CT，而且鉴定人书面答复中提的指南也没有说做增强CT，我们不存在任何过错。请鉴定机构明确一下胸部增强CT在什么情况做？他们的依据是什么？
3.患者活检后气道出血量大，迅速充满气管，最直接的治疗方式气管镜下反复吸引和局部止血，对此我院反复抽吸，清除气道出血，并行药物止血，同时立即行气管插管，医疗行为完全符合规范，也符合观者当时的实际情况需要，并且开放气道及时。请问鉴定现在所谓“开放气道不及时”的依据是什么？
鉴定人回复：首先，根据抢救记录记载，出血以后医方用止血药，后止不住，从表述来讲出血已经把左侧支气管已经灌满了，处于充满血状态，单纯通过气管插管没有达到气道开放的状态。其次，当天到了9点43分患者出现了血压测不出来，而且瞳孔放大，在这种情况下11点45分转到导管室通过行动脉栓塞术下才把血止住，这时患者才稳定下，所以从医生治疗开放气道显然没有达到及时有效的效果。这个患者抢救过程是缺血缺氧性脑病，一般在缺血4到6分钟的脑病，10分钟就可以产生上述疾病。医方记录说9点20分操作，当时出现出血，而且出血比较快，已经把左侧支气管已经灌满了，血压已经到测不出来了，这时立刻行气管插管，开放气道，在明显出现这种情况下开放气道。
4.本案患者出血迅猛，血液自口鼻大量涌出，即便侧卧位也无法阻止血液进入左侧支气管，对此我们没有简单机械地作为调整体位，而是根据患者的实际情况，将气管插管调整至右侧支气管，从而保持右侧气道畅通，也达到了所谓的调整体位保持气道畅通的目的，故请问鉴定意见所谓调整患者体位意义是什么？本案我院在右侧气管插管以保持健侧呼吸道畅通，对患者最终有无实际影响
5.鉴定机构对认定医院对患者承担同等责任的依据是什么？是否符合基本的常理和医学伦理？
鉴定人回复：我们在定责任时也考虑到医方做了很大努力；医方做支气管镜下对一个隆起，应当试探一下硬度，如果结节有硬度的话，再活检取材是很踏实的，但医院没有对隆起有硬度的表述，所以医院是有一定问题的，这是我们给出同等责任的考虑。
6.患者既往存在高血压、糖尿病、心脏病等基础病复杂，在患者住院期间，间断出现室上性心动过速，多次查BNP高，虽经我院积极治疗，但患者病情仍出现心肺功能不全，请问，患者最后的死亡原因是什么？
7.患方不同意尸检，如果确切的死因不能明确，那么根据《医疗纠纷预防和处理条例》第二十六条的规定，由谁承担责任？如何进行死因推定？
鉴定人回复：按照法律责任来定谁应当承担责任，这是个法律上的责任，我们是从技术角度来评定。关于死亡原因，医院给出了结论，在开听证会时双方也没有提出异议。
最终，法院采纳了鉴定意见，判决医方承担50%的民事赔偿责任，赔偿合理经济损失为1000828.34元。
老刘说案
各位小伙伴在看过栏目各种各样的案子后，对于这个案件的鉴定结果有哪些看法？医方责任比例是判高了，还是判低了？
因为篇幅有限，节选了医方和鉴定专家问答的内容，基本上医方是被单方碾压。实际上，患方也进行了质询和提问，同样被专家碾压。不知道大家对于这个案件有啥看法，老刘有这几点要说。
1.案件很简单，支气管镜取活检直接把动脉夹漏了，大出血后虽然心跳恢复了，但脑子不行了，最终死亡。鉴定专家认为支气管镜检查是可以的，但是增强是不是应该先做一个，没准就发现血管畸形了，或者取活检的时候先看看病灶性质。看到突起就直接夹，着实有点儿草率了。出血是常见并发症，是不是应该有点儿准备，复苏后脑损伤严重说明抢救还是没有到位。考虑到医方也很辛苦，很尽力救治，也告知了检查出血风险，所以给了对等责任。
2.过去鉴定专家都引用教科书，还有中华医学会出的绿本临床诊疗指南。曾经有人对鉴定依据解读为教科书是最权威的，其次是临床诊疗指南，然后才是专业学会的指南，最后才是专家共识和一些权威文献。但是，现在一些鉴定专家也与时俱进了，知识更新很快，引用各种文献支持自己的观点。
本案中专家引用专家共识证明观点，推翻了医方引用权威指南、专著的观点。这说明什么？说明做个好医生课本要学，规范弄懂，指南掌握，共识清楚，方方面面都得按照准则、意见去做。
3.与鉴定专家Battle需谨慎。由思维缜密的鉴定人，历经数月推敲出来的鉴定意见书，是不可能被医、患、法任何一方轻易就质疑成功的。除非指出鉴定过程中有违规行为，或者鉴定专家应回避没回避等程序问题，否则很难重新鉴定或推翻鉴定结论。
作为非医学背景的法官多数会采纳鉴定意见，而对于鉴定意见的质疑，鉴定专家在回复时往往会详细阐述理由。鉴定结论可能写得还算比较简洁、委婉、含蓄，而逼问鉴定专家的庭审效果往往变成鉴定专家单方吊打提问方，谁问怼谁。如何在专家质询的过程中设计好提问，是值得研究、分析、学习的。
有很多类似的案件，医方在术中直接出现严重状况导致严重后果，一般鉴定的结果大部分会是主要责任，少部分是对等责任和次要责任，轻微责任也偶有遇到。如果是个年轻的患者，经常是动辄数十万、上百万的赔偿。
常说如何规避风险，谨慎执业是最重要的。特别是在进行有创操作和各种手术之前，一定要问问自己，检查完善了吗？评估到位了吗？风险防范了吗？告知充分了吗？应急方案有吗？做好充分准备了吗？……
栏目顾问律师：
向海曼，北京权知律师事务所高级合伙人，副主任，中华全国律师协会会员，北京市律师协会会员，北京市朝阳区律师协会惩戒委员会委员。专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问和医疗诉讼。长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。