《保险中介》杂志特约撰稿|曾祥斌肖可思
一名男子一手拿着菜刀、一手提着汽油，在保险公司营业部门口讨要保险理赔，这是今年6月发生在深圳的一起“菜刀汽油索理赔”的保险纠纷。据了解，其妻于2011年5月12日在某人寿深圳分公司为自己投保了一份重大疾病保险，保额为10万元。今年5月，其妻在门诊检查被确诊为“心律失常、阵发性室上性心动过速”，该男子以投保了重大疾病保险为由要求该保险公司理赔，却被该公司以该疾病不属于保险合同约定的保障范围而拒绝赔付。
在健康保险产品中，重大疾病保险是最容易引起纠纷的险种，而在发生的保险纠纷当中，该险种的纠纷又是最难以认定和处理的。这与以下两个因素有关：保险公司从控制自身风险、基于精算原理与保险医学出发，在保险合同中添加了各种形式的限定性条款，以保持其自身的商业利润；广大消费者并未真正的理解和认识重大疾病保险的实质，仅从字面上理解重大疾病保险，从一开始就产生了一个不符合该产品实质的虚高期待。
诚如上段所言，重大疾病保险是保险纠纷的重灾区，这样的纠纷不仅仅只在深圳上演，我们要怎样更好的了解此险种呢？为此，本刊请律师就一起具体的重大疾病保险纠纷案为广大读者进行讲解。
案情简介
前些年，昆明的董某起诉某寿险公司，原告董某被医院诊断患上了“急性坏死性胰腺炎”，该疾病本是保险合同约定的重大疾病之一，但保险公司却解释说，“根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎给付标准，为‘急性坏死性胰腺炎，需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗’。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到保险条款中的给付条件，故不予赔付重大疾病保险金。”
很显然，保险公司将重大疾病保险的给付条件附加了特定的手术方式，即“需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗”，仅仅因为医院为董某选择了另外一种手术方式，就拒绝赔付。这种对手术方式进行限定的作法其实并不符合我国保险法第30条的格式条款的解释规定。后经法院审理，认定医院对董某进行的手术方式，达到保险合同中解释的“进行坏死组织清除”的目的，该手术方案属于科学的最佳方案，判决保险公司败诉。
律师点评
重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病，并达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时，给付保险金的健康保险产品。其目的是为病情严重、药费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险产品是健康保险中疾病保险产品的一种，该保险产品只有在被保险人发生符合重疾险定义的风险事故时，保险人才履行给付保险金义务。为准确理解重大疾病保险，先弄清楚何为疾病、何为重大疾病显得尤为必要。
首先，对于疾病的理解，要注意保险法意义上的疾病与医学意义上的疾病之间存有差异。保险法意义上的疾病，具有以下特征：一是疾病由身体内部原因引起，外部原因如车祸、人为伤害等不属于疾病保险的疾病范畴，而仅属意外伤害保险。二是疾病是后天所患非先天所患，比如先天性心脏病就不属于保险法上的疾病，保险法意义上的疾病是在保险合同订立时必须尚未患上的疾病。三是疾病的发生是偶然的结果，非自然发生或者必然发生的，如老年性痴呆症等，因为保险合同是射幸合同，保险事故的发生应具有不可预测性，保险保的就是这种偶然性。
其次，对于重大的理解，即哪些疾病属于重大疾病。保险法上的重大疾病与医学上的重大疾病不是同一个概念。简单的说，重大疾病本就是一个保险法上的专门术语，而不是一个医学术语。从医学角度来讲，疾病的发生和法则并没有一个截然可分的阶段，在医学诊疗过程中哪些疾病属于重大疾病，这个疾病严重到什么程度就属于重大疾病，在概念上是模糊的。由于体质和医学条件不同，一个普通的感冒也许会夺取一条生命，一个小的蚊虫的叮咬也会致人死命，一次普通的分娩也有可能导致母婴具亡的惨剧等，但不能将感冒、蚊虫叮咬和分娩也纳入重大疾病之列。那些在医学上属于重大疾病如艾滋病等，也不是保险法的重大疾病。与医学上模糊的大小疾病相比，保险责任的范围却必须清晰准确，否则无法统一理赔尺度，因此，保险条款一般都会用专门条款对于重大疾病作出定义。
正是基于重大疾病保险的复杂性，为了减少纠纷，保护消费者权益，中国保险行业协会和中国医师协会在2007年8月1日共同推出了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》(以下简称《使用规范》)。该《使用规范》统一了保险行业关于重疾险产品的设计规格及免责条款中部分疾病的删减以及疾病描述。该规范实施后，大多数保险公司都做出承诺，在此后发生的重大疾病保险理赔过程中，使老保单条款中的疾病定义与《使用规范》中的疾病定义统一，实行“从宽处理”的对照赔付方式，以此减少部分理赔争议。《使用规范》的实施，可以有效避免对重大疾病定义的混乱，有利于消费者客观比较各保险公司保险产品的好坏优劣，进而满足消费者的知情权和选择权。
根据《使用规范》，重大疾病保险的范围可以分为三个方面：一是规定保险公司必须承担保险责任的疾病，明确了凡以“重大疾病保险”命名且保险期间主要为成年人(18周岁以上)阶段的保险产品的保障范围必须包括25种疾病中发生率最高的6种疾病，对重疾险产品涉及到的保险术语制定了行业标准。二是保险公司可以自行选择是否承保的疾病，除上述6种疾病外，还有保险公司可以自行选择是否列入保险责任范围的疾病，比如多个肢体缺失、深度昏迷、严重脑损伤、双目失明、语言能力丧失等，但只要保险公司选择承保这些疾病，就应当采用《使用规范》中对这些疾病的定义和描述名称。三是保险公司可以自行增加承保疾病范围，要求是不得违背医学原理和常识。
提醒
2007年8月以后，各个保险公司的重大疾病保险产品会有统一的一面也会有不同的一面，虽然都是重大疾病保险，也许它们承保的范围会有不同，消费者应当根据自身实际情况选择不同的产品。