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2018.04.20
带病投保，谁说了算？
家长为孩子投保，在未告知孩子住院和血小板下降的情况下，3个月后孩子确诊为白血病。
保险公司初步做出不予赔付的决定。申请人随后在蚂蚁保险平台启动“赔审团”平台调解机制。
4月19日，国内首个由消费者决定的保险赔偿案诞生。
由9217名蚂蚁保险信美“宝贝守护计划”消费者组成的“赔审团”，经过24小时投票，最后以59%做出了支持赔付的决定。患儿妈妈在今晨7:00表决结束后4分钟，收到了信美相互的10万元赔款。
赔审员在情与理之间争吵
申请赔偿的患儿妈妈邢女士去年12月31日在支付宝申请兑换“宝贝守护计划”。在此之前，邢女士的女儿于去年12月期间因呼吸道感染住院，随后于12月30日出院并确诊血小板减少。到今年3月26日，患儿确诊为急性髓系白血病。
邢女士认为，在申请投保“宝贝守护计划”前，并不知道患儿得的是白血病，普通流感也可以造成血小板低下，因此并不存在故意隐瞒病情的事实。为此，邢女士提请蚂蚁保险平台通过“赔审团”进行审议。
最后，经过在赔审团平台24小时的热烈讨论和投票，59%的赔审员认为应该赔偿，信美相互在审议结束几分钟内即将10万元赔偿款打到了申请人账户。
相较于第一例赔审团判定不予赔付的案例，在情与理之间赔审团成员们做了更激烈的讨论。
支持保险公司赔偿的部分赔审团成员认为，“我也投了支持票，仔细看了入院病历，没有明确告知白血病，但如果仅仅因为没有如实告知有过住院就取消投保人的权益略有不妥，作为普通投保人并不具有相应的专业知识，况且投保后保单成立生效。”
“血小板减少，不一定就是白血病。感染引起发烧也会导致血小板减少。所以需要进一步检查确诊。”有赔审团成员表示。
而部分支持不予理赔的观点认为，“出院后申请人并没有为孩子做后续检查，第一次入院指标不正常很有可能是二次入院确诊白血病的初步征兆。所以，该案存在带病投保的现象，不应该予以理赔。”
赔审团机制创新意义更大
以往存在于保险公司的理赔难有多种原因，既可能是条款问题，如条款设计存在缺陷，致使理赔标准不统一，也可能是销售过程中的问题，如销售人员本身业务水平良莠不齐，为了获得佣金往往对消费者有所隐瞒，而消费者本身缺乏基本的法律、保险知识等，也会造成一定程度的理赔难。
而上述问题的存在，一定程度上导致了普通民众对保险行业认知的某些负面情绪。
蚂蚁“宝贝守护计划”赔审团是蚂蚁保险平台探索的保险公司和用户之间理赔争议的解决机制，希望通过“赔审团”改变保险公司说了算的理赔现状，让消费者获得更为平等的话语权，在透明、公开的环境下解决争议。同时，也帮助保险公司从消费者出发，提升产品和服务的体验。而赔审团机制的首个尝试，是蚂蚁保险和信美相互共创的“宝贝守护计划”赔审团。
中央财经大学保险学院院长李晓林认为，赔审团机制不仅仅在于保证理赔的公正性、避免职业人员的经验主义等等；更大的意义在于让公众有机会参与保险理赔的过程，并在投票中在情与理之间更客观地寻找恰当的结果，这本身就是全社会对保险重新认识的过程，也让公众对保险理赔有了更直接的乃至更深刻的理解。而这种实践意义本身已经一定程度上大过赔审团机制本身的价值。
他表示，赔审团的创新，再一次激发了公众参与一个身边常见事物保险的认知，这和蚂蚁森林激发全民环保意识一样，说明平台通过创新，可能会给不同行业的认知交互进而创新带来新的视角和超出寻常的收获，加快保险服务的迭代升级速度，从而提升平台的创新力量和价值。（中国证券网）
附：【宝贝守护计划】-赔审团机制业务规则
赔审团机制是在保险机构核赔过程中，当理赔申请人（下称“申请人”）就案件初步理赔意见与保险机构不能达成一致时，由申请人在线请求赔审人员共同对案件进行讨论、评议并作出审议结论的评定机制。
一、赔审团的宗旨
客观、透明、诚信
二、赔审团的基本原则
（一）秉承客观的立场，合理判定案件争议事实，不得损害被保险人、受益人、保险机构及其他用户的正当利益，尽到理性人的职责。
（三）秉承诚信的基础，申请人、保险机构、赔审人员等均应本着诚实信用的原则，提供资料、发表意见，不得提供虚假资料或通过非法手段阻碍、影响赔审团的设立及案件审议。
三、赔审团审议范围
（一）赔审团审议的案件为，在保险机构最终理赔结论作出前，申请人与保险机构就案件初步理赔意见协商后仍不能达成一致的案件。
（二）但若出现如下情况，则赔审团不予受理：
1、非被保险人监护人申请的案件；
2、申请人已与保险机构理赔人员协商达成一致的案件；
3、未与保险机构进行理赔协商或保险机构尚未出具初步理赔意见的案件；
4、保险机构已经做出理赔结论的案件；
5、申请人已向人民法院起诉或已向仲裁机构申请仲裁的案件；
6、超过申请赔审期限的案件【详见第五条第1款】；
7、曾经提出过赔审申请的案件；
8、投保前被保险人曾患有“健康告知”中保险机构询问范围内的疾病的案件；
9、对于因“免责条款”中提到的“遗传性疾病，先天性畸形、变形或者染色体异常”而初步理赔意见为拒赔，且申请人无法证明不属于上述情况的；
10、申请审议案件疾病不属于白血病/中枢神经系统恶性肿瘤（含颅内脑实质恶性肿瘤）/心脏瓣膜手术/慢性缩窄性心包炎/心肌炎/重症肌无力/脊髓灰质炎/哮喘/Ⅰ型糖尿病/幼年型类风湿性关节炎/川崎病/手足口病的。
四、赔审人员
（一）符合下列条件的人员通过认证流程后，才有资格成为赔审人员。
1、【宝贝守护计划】保障有效期内的会员
1)已年满18周岁，具有完全民事行为能力；
2)持有【宝贝守护计划】产品，且在保障有效期内，且
3)未曾发生故意不如实告知、保险欺诈等损害【宝贝守护计划】及会员利益的行为。
2、信美人寿相互保险社会员：信美人寿相互保险社权益的所有者，承认并遵守信美章程，并且投保信美会员保险产品的个人和特定团体，以及上述特定团体中参保并交费的个人，且满足下列条件：
2)持有信美人寿相互保险社会员产品已满30天，并在保障有效期内；且
3)未曾发生故意不如实告知、保险欺诈等损害信美及信美会员利益的行为。
（二）赔审人员若经发现有如下行为，将失去赔审资格：
1、在赔审案件审议时，违反客观、透明、诚信行为准则，发生明显有失公允的行为；
2、发生违法犯罪的行为；
3、发生故意不如实告知、保险欺诈等行为；
4、发生违背社会道德规范的行为，并产生负面影响；
5、发生刷票、拉票等违背赔审团机制业务规则的行为；
6、未经许可使用或传播在赔审过程中接触到的案件信息或证明材料。
（三）申请人提交赔审申请后，保险平台将向全体赔审人员发出消息推送，由赔审人员自愿参与案件审议与投票。
（四）赔审人员的回避。下列与审议案件有直接利害关系的人员不得作为该案件的赔审人员：
1、兑换人、被保险人、受益人以及上述人员的近亲属；被保险人的其他监护人；
2、保险机构的理赔人员和保单服务人员；
3、理赔案件的委托代办人。
五、审议程序
（一）申请与启动
对保险机构出具的案件初步理赔意见有异议，经协商后仍无法达成一致意见的案件，申请人可在收到保险机构初步理赔意见《宝贝守护计划理赔意见书》后5日内发起赔审团审议申请。超过上述期限的，赔审团将不予受理。
（二）赔审审议
当赔审有效表决票数达到标准的，本次赔审审议结论有效。当赔审有效票数未达到标准的，本次赔审审议结论无效。案件赔审审议结束，不再进行二次审议。案件的投票情况及实际赔付情况将在保险平台向宝贝守护计划会员进行展示。
审议结论采用有效票数中“少数服从多数”的原则，以票数为多数的审议结论为最终结论；当出现平数时，则采纳“申请人优先”原则，支持申请人诉求。赔审有效票数的标准为：
赔审人员数<=2000人时，有效票数不少于99票；
当2000人<赔审人员数<=10000人时，有效票数不少于199票；
当10000人<赔审人员数，有效票数不少于399票。
（三）信息展示
（1）申请人与保险机构提交的案件信息与证明材料将展示给赔审团，用于赔审团分析、讨论案件；为确保赔审过程的客观、透明、诚信，以便其他会员对赔审案件进行监督，案件的投票情况及实际赔付情况将向其他会员进行展示。同时，案件审议开始后30日内，其他会员可以申请查阅申请人与保险机构提交的案件信息与证明材料。期满后，其他会员仅可申请查阅案件概要（不含证明材料）。
（四）赔审团审议意见的执行
赔审团审议结论形成并公布后，由保险机构予以执行。
六、举报机制展示的案件信息与真实情况不符的，平台欢迎知情人予以举报。如查实申请人提供虚假信息或资料，保险平台可以终止案件赔审程序，或赔审团可能做出不利于申请人的审议结论。已经做出审议结论的，保险机构有权不予执行；已经执行的，保险公司有权要求申请人返还理赔资金。
附件：
（一）《赔审团审议申请表》及证明材料
证明材料：
1.申请人与被保险人关系证明文件（如户籍证明、出生证明）；
2.医疗诊断证明书和门（急）诊病历（须加盖二级及二级以上医院的有效签章）；
3.出院小结或住院病历；
4.病理报告或检查报告；5.能证明案件事实或支持申请人诉求的其他证明材料。
（二）保险机构理赔人员证据材料；
1、保险机构出具的《宝贝守护计划理赔意见书》；
3、出具初步理赔意见的理由及依据，如：医疗诊断证明书、门（急）诊病历（须加盖二级及二级。以上医院的有效签章）、出院小结或住院病历、病理报告、检查报告，以及能证明案件事实或支持保险机构诉求的其他证明材料。