案例说法保险公司是否可以因没有交通责任认定书而拒绝理赔

2022年5月3日,原告在驾车过程中不慎滑下道路,发生意外。2022年5月4日,原告侯某某到乌拉特前旗某医院就诊,医院诊断原告的伤情为锁骨骨折、上肢皮肤裂伤、开放性手多发损伤,原告于2022年5月4日至2022年5月13日住院接受治疗,支出住院医疗费21272.56元。原告出院后找到被告保险公司要求被告某保险公司进行赔偿,被告某保险公司拒绝原告的赔偿要求。

后原告诉至本院,提出诉讼请求:1.请求依法判令被告在国寿计划生育家庭意外伤害保险范围内赔偿原告55000元;2.本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。本院于2023年10月9日立案后,依法适用简易程序公开开庭进行了审理。诉讼中,原告侯某某向本院提出鉴定申请,要求对侯某某伤残等级进行鉴定。经本院委托,巴彦淖尔市羽禾司法鉴定所作出《司法鉴定意见书》,鉴定意见:被鉴定人侯某某评定为十级伤残。原告侯某某支出鉴定费990元。

【裁判结果】

一、被告某保险公司在本判决生效之日起十日内赔偿原告侯某某保险费55000元。

二、被告某保险公司在本判决生效之日起十日内给付原告侯某某鉴定费990元。

宣判后,双方双方均未提出上诉,该案民事判决书已发生法律效力。被告某保险公司已支付了全部赔偿金额。

【裁判理由】

《中华人民共和国保险法》

第十条保险合同是指投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。

投保人是指与保险人订立保险合同,并按照合同约定负有支付保险费义务的人。

保险人是指与投保人订立保险合同,并按照合同约定承担赔偿或者给付保险金责任的保险公司。

第十七条订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

第六十四条保险人、被保险人为查明和确定保险事故的性质、原因和保险标的的损失程度所支付的必要的、合理的费用,由保险人承担。

《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》

第十三条保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。

【案例注解】

交责任事故认定书是一种具有法律效力的技术文书,发生机动车道路交通事故后,公安交通管理部门会根据事故具体情况作出道路交通事故责任认定书,以描述事故概况、明确事故性质、划分各方责任。本案中,原告侯某某购买的是意外险,该险种仅要求发生了保险合同约定的意外事故,且该事故造成了意外伤害,产生了医疗费用,保险公司就应当赔偿,而不能以没有交责任事故认定书故而无法确定过错方为由拒绝理赔。本案是基于《保险合同法》,合同责任的履行不以过错为构成要件,不需要划分事故责任,仅需证明发生合同约定的赔偿事由。对于被告所称的免责条款,免责条款指在保险合同中约定保险人不承担责任的条款,保险人应当在签订保险合同时作出足以引起投保人注意的提示。本案中,原告在签订保险合同时并没有收到附载具体保险条款的保单,被告并未将免责条款告知原告,更无从提及用足以引起投保人注意的文字、字体、符号或其他明显标志予以提示,所以有关免责条款对侯某某不产生效力,保险公司应履行赔付义务。

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