国家大病医保新政出台，城乡居民大病可享二次报销，医改由“普惠”迈向“特惠”
据新华社电记者从国务院医改办获悉，国家发展和改革委员会、卫生部、财政部、人力资源和社会保障部、民政部、保险监督管理委员会30日正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(以下简称《意见》)。
为何要改？
解决“因病致贫、因病返贫”
近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
《意见》指出，近年来，随着全民医保体系的初步建立，人民群众看病就医有了基本保障，但人民群众对大病医疗费用负担重反映仍较强烈。开展城乡居民大病保险工作，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题。
《意见》指出，开展城乡居民大病保险工作，政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。商业保险机构利用其专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
资金咋筹？
用医保基金购买商业保险
报销多少？
实际报销比例不低于50%
在城乡居民大病保险的保障内容方面。《意见》指出，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人，保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
此外，大病保险保障水平以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付比例不低于50%；按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。
怎样运行？
政府招标选商业保险机构
在城乡居民大病保险的承办方式方面。《意见》指出，地方政府卫生、人力资源社会保障、财政、发展改革部门制定大病保险的筹资、报销范围、最低补偿比例，以及就医、结算管理等基本政策要求，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。符合基本准入条件的商业保险机构自愿参加投标，中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险，自负盈亏。商业保险机构承办大病保险的保费收入，按现行规定免征营业税。
此外，承办大病保险的商业保险机构必须具备以下基本条件：符合保监会规定的经营健康保险的必备条件；在中国境内经营健康保险专项业务5年以上，具有良好市场信誉；具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；配备医学等专业背景的专职工作人员；商业保险机构总部同意分支机构参与当地大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持；能够实现大病保险业务单独核算。
如何监管？
行业和社会多方参与监管
针对大病保险的监管工作，孙志刚表示，一方面要加强对商业保险机构承办大病保险的监管。另一方面，还要强化对医疗机构和医疗费用的管控。同时，要建立信息公开、社会多方参与的监管制度。将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。
番禺
政府出钱购买保险群众最高可报85%
羊城晚报记者了解到，为解决重特大疾病群众的保障问题，广州实际上已经试水了商业保险进入医保的工作，目前已经形成了“番禺模式”。
“番禺模式”被称作“管办分离、保险公司托管”。具体来说，由广州市番禺区通过政府出资300多万元，向商业保险公司购买大病保险服务，委托商业保险机构经办，实行“征、管、用”分离、基金封闭运行的管理模式。
目前番禺委托的是中国人寿保险公司运作大病保险，人寿公司在医院里设有专门网点，接受居民大病费用的报销。同时番禺的卫生、人社等部门成立监督机构，监督人寿公司的报销。
今年8月，番禺区人社局公布的资料显示，番禺区政府每年向保险公司支付委托管理费355.21万元，而各级政府和农民、村集体筹集的社保基金全部用于群众看病报销。
番禺中心医院院长麦子杰向羊城晚报记者介绍，在“番禺模式”中，每家商业保险公司是有签约年限的。“具体哪家保险公司可进入番禺医保，由番禺新农合办负责审核。第一次周期是3年，第二次周期是5年。”
番禺地区的经济较为发达，当地老百姓缴纳的医保费用，相比省内其他经济不发达地区，也要高很多。番禺的农民每人每年缴纳医保费用是430元，但农民自己不用交，都是村镇区三级政府负责。具体分配是，区政府和镇政府各负责缴纳125元，村集体负责缴纳180元。对于贫困群众，区政府和镇政府各缴纳185元，村集体缴纳60元。番禺参加新农合的参保人在镇街医院住院可报销85%。在区医院报销比例是65%。
羊城晚报记者杨辉
湛江
群众不多花一分钱政府不多出一分钱
湛江医改的成果被描述为“群众不多花一分钱，政府不多出一分钱，居民保障大幅提高，覆盖面更加广泛”，以及“政府、参保人、商业保险机构和医院多方共赢”。2010年年初，保监会首先将之命名为“湛江模式”，没想到不胫而走，如今已是名声在外。
所谓“湛江模式”，是指从社保基金中提取部分经费购买商业保险。而番禺模式则是由政府引入商业机构进行托管。
从2009年1月1日起，湛江市开始新农合和城镇居民并轨运行。
在居民缴纳的20元或50元中，由湛江市社保基金管理局分别提取15%———3元或7.5元购买中国人民健康保险股份有限公司(以下简称人保健康)提供的补充医疗保险，即大额医疗补助保险。其报销限额从原来的1.5万元分别提高至5万元和8万元。超过住院统筹基金1.5万元的费用，由人保健康来理赔；1.5万元以下的，由社保基金管理局住院统筹基金支付。
据发起“湛江模式”的商业保险公司介绍，“湛江模式”有三大特点：首先是一体化管控，将城市职工、城乡居民和公务员放在一个平台来管理；其次是便利化的服务，实时赔付，个人结清个人部分后便能出院；此外，实时看病，湛江市183家医院联网，无需像其他城市一样去指定地方看病。
从目前“湛江模式”来看，2万元以上的大病赔付由商业保险机构进行，补偿比例按医院等级来确定，镇级基层性医院，补偿比例为75%；县级人民医院，补偿65%；市级三甲人民医院，补偿50%。不过，由于补偿比例和金额是根据精算角度来计算，因此2009年的赔付起点为1.5万元，上限是5万元，2010年变成2万元至8万元，2011年是2万元至10万元，2012年则是2.8万元至15万元。
羊城晚报记者程行欢
清远
大病最高报销25万保险公司年赚千万
清远医保通过将参保人的保险费交给商业保险公司管理，提高报销比例的做法已经推行多年。当地人社部门称，这种模式下，参保人、保险公司、政府“全部获利”。
目前清远参加医保的城乡居民有3501966人，城镇职工有453829人，两者合计3955795人。2011年，清远城乡居民缴纳的大病医疗费用1800多万元，当年保险公司支付了1000多万元。城镇职工缴纳的补充医疗费用5900多万元，当年保险公司支付了5500多万元。没用完的钱作为保险公司的利润。清远的医保补充保险目前引入的伙伴是中国财产保险公司清远分公司。
清远医保的商业保险公司主要负责基本医疗保险支付最高额度之外的报销。清远城乡居民基本医疗年最高额度是3万元，一旦参保人花费超过3万元，超过的部分就由保险公司负责报销。城镇职工则是在6.5万以上的费用，由保险公司报销。
在商业保险公司补充医疗保险的支持下，清远城乡居民大病报销支付上限达到每年12万元(超过12万元的部分不报销)，城镇职工报销支付上限达到每年25万元。
广州
方案尚在调研阶段有意引入商业保险
记者了解到，引入政府购买经办服务的模式，正是目前番禺地区正在试行的商业保险模式。“番禺模式”具体来说，就是参保人自己不用掏钱，全部资金由村镇区三级政府掏钱。
广州居民医保从2008年建立以来，除了当年略有结余，年年发生费用不足情况。2010年当年，广州居民医保缺口达到1.3亿元，2011年、2012年结果尚未统计出来，但预计年均缺口要超过2亿元。历年总的资金缺口相当惊人。
此前，广州市人社局准备使用提高缴费的方法来弥补资金缺口、保证居民报销比例提高，但方案公布后遭到强烈质疑，最后方案被取消。在这种情况下，有专家表示，广州要提高居民医保大病报销比例，引入商业保险不啻于一根“救命稻草”。
广州目前有三套医保制度：居民医保、职工医保和公费医疗。目前，广州职工医保已经建立重大疾病医疗补助和补充医疗保险。参保人员在一个社保年度内，对超过职工医保统筹基金最高支付限额后所发生的住院及门诊特定项目医疗费用，由重大疾病医疗补助金报销95%，加上统筹基金累计共可报销近50万元；对参保人社保年度内属于职工医保统筹基金最高支付限额以下的个人自付医疗费用，补充医疗保险金再予以报销。
东莞
医保资金没有缺口无需参加商业保险
羊城晚报记者了解到，东莞目前城镇职工医保、居民医保已经融为一体，东莞医保不存在广州居民医保资金巨额缺口的情况。那么，不存在资金困扰的东莞，是否会引入商业保险呢？
对于清远、湛江等地引入商业模式，有人社部门负责人也做了具体分析：“商业保险公司肯定是要营利的，投保的这笔钱是要从基本医保资金中来拿的，而医保资金都是参保人自己交的钱，商业保险公司赚了一笔，用到参保人身上就少了。”
“大病医保体制，各个地方应该不一样，一定要跟当地的经济发展规模适应。”东莞一家医院院长告诉羊城晚报记者，东莞不一定学习其他地方引入商业保险。
卫生部保监会
推进商保机构参与新农合
据新华社电卫生部、中国保监会8月30日在郑州联合召开商业保险机构参与新农合经办服务现场会。卫生部副部长刘谦说，自新农合制度试点开始，部分商保机构就参与到新农合制度的建设中来，并不断发展、完善，逐步形成了以江苏江阴、河南洛阳、福建晋江和广东番禺为代表的商保机构参与新农合经办服务的管理运行机制。
刘谦强调，有条件的地方可以按照中央政策文件要求，结合当地实际，探索将商保机构作为公共平台，承担起统一经办各类医疗保险的任务，为城乡居民提供更为高效、便捷的服务。
商办医保广东已有模式商保机构争食政策蛋糕
羊城晚报讯记者程行欢报道：《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》于8月30日正式公布。羊城晚报记者了解到，实际上与此有关的大病医保在广东早有商办模式，在继“番禺模式”“湛江模式”之后，汕头、肇庆、清远和云浮成为扩大试点城市，而肇庆刚刚于上周进行了商业保险公司的试点招标。
在今年5月份，广东省政府决定扩大湛江模式试点，汕头、肇庆、清远和云浮四个城市入围。6月份，肇庆市开始探索湛江模式，根据其政府办公室在6月份下文显示：“积极探索从基本医保基金中提取经费购买商业保险服务，充分利用商业保险机构人才、技术、管理和精算优势，使其参与基本医疗保险住院、特殊病种门诊治疗等日常管理工作。”8月15日，肇庆医保商办“湛江模式”试点进行竞标，一共吸引了有十多家商业公司来应标，最终是6家参与竞标，报价从7.8元到38元不等。
按肇庆市政府的工作安排，肇庆版“湛江模式”的试点将在今年8月底前完成招标，9月到12月由中标商业保险公司开展业务前的准备工作。该事由肇庆市人力资源社会保障局牵头，市发展改革局、市财政局、市卫生局协办。
此外，在目前健康险成本较高、盈利较难的情况下，医保商办曾被行内认为是专业健康保险公司盈利的新增长点。据国泰君安证券分析师分析，我国二三线城市的基本医保基金结余量非常巨大，2011年全国城镇医保基金支出率80%，当年结余1108亿元，累计结余6180亿元，该部分医保基金结余将成为购买商业大病保险的主力。
廖丹救妻伪造单据骗取医疗费17.2万
2007年，廖丹的妻子杜金领被查出患上尿毒症，“为了让妻子先不死”，2007年底，他伪造了医院的收费公章，4年间骗取医疗费17.2万元，用来给妻子做透析。今年2月21日，廖丹被警方控制，后被指控诈骗罪。目前，廖丹已退还全部案款。(央视)