社会基本医疗保险是国家最基本的社会保障体系之一，关系到每个人的就医和报销问题。虽然医保的使用频率很高，但是关于医保怎么缴费、能报多少，估计很多人都不太清楚。
今天就以上海为例，详细介绍一下上海的医保体系。
社会基本医疗保险主要分为职工医保和城镇居民医保。
职工医保也就是大家平时缴纳的“五险”中的医疗保险。特殊群体如灵活就业者也可以参保。
职工医保账户分为个人账户和统筹账户，个人缴纳的2%医保费用进入个人账户，公司缴纳的部分进入统筹账户，个人账户余额可用于门诊，买药等等。
参保对象是没有参加职工医保的居民，包括儿童、老年人和成年人。新农合目前已经整合进了居民医保里，原来参加新农合的朋友们，现在参加的就应该是居民医保。
居民医保无个人账户，只有统筹账户，所以无法从个人账户抵扣。
职工医保和居民医保的主要区别如下：
01、医保缴费问题
职工医保和居民医保，是两套完全不同的缴费标准
职工医保的缴费标准=缴费基数×缴费比例
居民医保的缴费标准由政府确定，且每年都有变动。
①职工医保缴费比例
上海灵活就业人员医保缴费比例
②职工医保缴费基数
企业职工的缴费基数是按照职工上一年度一月至十二月的所有工资性收入所得的月平均额来进行确定的。
灵活就业人员缴纳医疗保险的基数在上年度全市职工月平均工资的60%~300%的区间内自主选择确定。随着每一年全市职工月平均工资的变化，个人缴费金额也会相应调整。
例如上海2022年的城镇平均工资为12183元/月。下限就是平均工资的60%，即7310元；上限就是平均工资的3倍，即36549元。假如去年月平均工资5000元，低于7310元，企业得按7310元给你交社保。月平均工资5万，高于36549元，公司就按36549元给你交社保；
月平均工资在范围内的就按月平均工资交。所以根据社保缴费基数的不同，上海职工医保的月交费在【877，4386】范围。
③关于个人账户计入标准
补充说明：
1、对农村居民个人缴费给予适当补贴。
2、对参保人员中享受本市城乡居民最低生活保障的家庭成员和低收入困难家庭中60周岁以上人员，以及高龄老人、职工老年遗属、重残人员等群体的个人缴费部分，可以按规定减免。
02、医保报销哪些可以报？
医保能不能报销，要看“两定点三目录”。
首先，“两定点”包括定点药店和定点医院。
要想通过医保报销医疗费用，务必先搞清楚自己去的是不是医保定点医院和药店。去私立诊所和海外就医，就只能纯自费了。
其次，去了定点机构，还要符合“三目录”。
“三目录”包括医保药品目录（中药、西药各种药）、诊疗项目目录（检查费、手术费们）、医疗服务设施目录（床位费之类）。
医保药品目录是基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金支付药品费用的标准。纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。
甲类药品（自付比例0%）：参保人使用这类药品时，可以全额纳入报销范围，之后按照报销比例进行报销。
乙类药品：与甲类药品不同，若参保人使用了乙类药品，此类药品需个人负担一定的比例费用，剩下的部分纳入报销范围，按规定比例报销。
医保目录外药品，俗称「丙类药品」，医保不予报销，需要自己全额自费购买。
我国现有国产药品批准文号15.5万个，进口药品将近3千。我国现在的可用药品种类大约是20多万种，国家医保药品目录内药品总数达到3088种（其中西药1698种、中成药1390种），占比不到2%，所以医保的报销范围十分有限。
诊疗项目目录是指临床诊疗必需、安全有效、费用适宜且由物价部门制定了收费标准的诊疗项目。通过这个目录，我们可以查看哪些医疗项目可以进行报销，哪些不能。
1、不纳入医保报销范围的：
2、部分报销项目
医疗服务设施目录是指定点医疗机构提供的，在治疗时所选择的、必须的、适量的医疗服务设施和环境标准目录。主要包括住院床位费、门急诊费、留观床位费。
不予支付的有：
符合以上“两定点三目录”范围内的医疗费用，就能100%全都报销吗？
答：非也，只能按比例报销。
支付医疗费用有两条线（起付线、封顶线）和三个支付渠道（医保统筹支付、个人自付和个人自费）
起付线是医保基金的起付标准，起付线以下的费用医保不予报销，由我们自己掏钱，好一点的是可以用医保个人账户中的钱支付。
封顶线是医保基金的最高支付限额，即参保人员在一个年度内可以累计获得医保报销的最高上限。
一旦超过这个额度，医保就不给报销了。以上海为例，2023年职工医保统筹支付的封顶线是61万。各地的医保封顶线不同，具体以参保地为准。
报销费用超过封顶线，可以通过大病医保进行二次报销，减轻经济方面的压力。大病医保作为城乡居民医疗制度补充，无需参保人额外缴费，起付线以上的金额按规定的报销即可。同样，对于职工医保参保人来说，也可以享受大额医疗费用补充保险待遇。
对于社保目录内的项目，超过起付线，可由国家统筹医保账户资金按比例支付的医疗费用，患者无需额外支付。
医保范围内的医疗费用，一部分由国家统筹支付，另外一部分就需要由患者负担的医疗费，就是个人自付。可先由医保个人账户内的余额进行支付，不够的部分再用现金支付。它分为两个部分：个人自负和分类自负。
个人自负：在医保目录内的，报销比例之外的部分。包括医保起付线以下的部分，封顶线以上部分，以及共负段内超出报销比例、需要个人承担的部分。
分类自负：有些药品、诊疗项目、耗材，在医保范围内，但不是100%报销。比如医保目录中的某些乙类药品中，患者需要承担10%~30%的费用。
影响自付部分费用多少的关键因素，是医院等级和医保报销比例。
医保统筹支付和自付支付，对象都是医保范围内的项目。
医保目录范围外的医疗费用，患者需要自己全额支付，比如医保不能报销的靶向药、进口药、特效药等，以及虽然在医保目录内、但在医院买不到的外购药，这些费用都是完全自费的。
了解了报销规则，具体怎么报，一方面得看是职工医保还是居民医保，另一方面看是门急诊项目，还是住院项目。
上海职工医保门急诊就医采用“三段式”保障模式：
①账户段：先使用每年7月1日计入的个人账户当年资金支付门急诊费用；
②自负段：当年账户资金用完后，进入自负段，自负段的起付线500元。
③共付段：超出自负段起付线以上的门急诊费用，统筹基金按比例报销。自负段和共付段都可由个人账户历年结余资金抵充。
企业职工需先用掉当年医疗保险计入的金额(也即是账户段)，用掉后进入自负段，自负金额起付线为500元。当我们的自负金额超过500元以后的费用，按下表比例报销：
举例：小红，30岁有职工医保，医保当年余额1000元，2022年在某二级医院门诊看病共花了5000元，其中丙类自费药500元，乙类自负部分200元，请问可报销吗？可报多少钱？
答案：可报销，报销费用=（总费用-账户段-自负段-丙类自费-乙类自负）*60%=（5000-1000-500-500-200）*75%=2100元。
最终的报销比例只有42%。
职工医保相比，居民医保起付线更低，报销比例也稍低一些。具体如下：
下期聊聊商业医疗险，同时想咨询医保或者商业医疗保险的朋友可以随时私信我~~