伤残赔付比例系数是计算伤残保险金的重要依据，即保险金额比例系数=伤残保险金。大部分的意外险/雇主责任险保险产品约定的比例系数为十级10%，九级20%，八级30%，七级40%……二级90%，一级100%。
有部分的保险产品，则不按照上述比例系数，自行调整系数，比如七级以下赔付比例系数为0%，十级赔付比例系数为1%，那么在案件办理过程中，到底应该以哪种标准来主张赔偿呢？
02常见场景
这类拒赔/少赔常见于团体意外险、雇主责任险中，通常投保人买保险只知道买了50万、100万的保险，具体十级伤残能赔偿多少钱，他们并不懂得计算，更不懂的如何去看保单中伤残等级约定的赔偿比例系数，往往只有真的发生事故了，才发现赔偿金额极低，导致赔偿不足。
03拒赔理由
通常在保单中以特别约定的形式记载，保险公司便以保险合同约定为由拒赔。
例如某保单特别约定：按所附表的给付比例乘以50万元给付残疾保险金……伤残等级一级二级三级四级五级六级七级八级九级十级给付比例100%80%65%55%45%25%15%10%4%1%。
按照上述比例计算，一份五十万的保险，若被保险人遭受意外伤害导致十级伤残，仅赔付5000元，九级伤残赔付20000元。
04争点分析
1|伤残赔付比例系数的约定是否属于无效条款？
根据《保险法》第十九条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同中的下列条款无效：（一）免除保险人依法应承担的义务或者加重投保人、被保险人责任的；（二）排除投保人、被保险人或者受益人依法享有的权利的。同时，根据《民法典》第四百九十七条的规定，有下列情形之一的，该格式条款无效：（一）具有本法第一编第六章第三节和本法第五百零六条规定的无效情形；（二）提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利；（三）提供格式条款一方排除对方主要权利。即是否属于无效条款，主要看保险条款是否免除保险人义务或者排除被保险人一方权利，需要注意的是保险条款的核心就是风险责任承担与责任免除的约定，免责不赔偿的情形是行业普遍现象，因此法院也不会轻易将保险条款认定为无效条款。
2|伤残赔付比例系数的约定是否属于免责条款？
根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（二）第九条的规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。
上述司法解释通过举例的方式，将比例赔付认定为“免除保险人责任的条款”，但表述仍然为“可以”，而非“应当”，司法实践中仍然存在争议，有的法官认为属于免责条款，有的法官则认为不属于免责条款。若认定属于免责条款，则需要进一步从“提示”、“明确说明”义务论述免责条款是否产生效力。
3|伤残赔付比例系数的约定是否属于“与对方有重大利害关系的条款”？
根据《民法典》第四百九十六条第二款的规定，采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。
《民法典》颁布实施后，对格式条款有重大的修改，即产生了“与对方有重大利害关系的条款”这一定义，但是司法解释中并未对具体内涵进行详细阐述，因此较少的法官会直接将格式条款定义成“与对方有重大利害关系的条款”，司法实践中运用较少，但是一旦能够争取适用，其法律后果与免责条款基本一致。
4|伤残赔付比例系数的约定是否符合公平原则？
银保监会曾经出台《中国保险监督管理委员会关于人身保险伤残程度与保险金给付比例有关事项的通知》（保监发〔2013〕46号），第一点规定，保险责任涉及伤残给付的人身保险合同应在保险条款中明确约定伤残程度的定义及对应保险金给付比例。保险公司应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例。
即在2013年就明确了应科学划分伤残程度，公平设定保险金给付比例，可以从这点去争取。当然，从原则的角度去打案件相对来说是比较难的，更应当结合前述观点、社会价值理论进行论述，争取动摇法官内心。
05裁判案例
（2020）闽民申4675号
本院经审查认为，《最高人民法院关于适用若干问题的解释(二)》第九条第一款规定：“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的‘免除保险人责任的条款’。”
从案涉《中国人寿保险股份有限公司国寿农村小额意外伤害保险（2013版）利益条款》第四条“保险责任”第2项约定，该条款将被保险人伤残等级程度和保险人给付保险金进行比例划分对应，即进行比例赔付，该条款免除了保险人的保险责任，排除了被保险人的权利，二审认定该条款属于免责条款，并无不当。
另，诚实信用原则是民商事活动的基本原则，保险公司的提示、说明义务，是在保险合同领域贯彻诚实信用原则的基本要求。《中华人民共和国保险法》第十七条第二款规定：“对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未做提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”
本案人寿保险福建分公司无法证明其已就该比例赔付的免责条款向当事人尽到了提示和说明义务，其应依法承担保险责任。
（2017）沪民申2513号
（4）系争意外伤害保险合同条款第五条是有关保险责任的规定，其中第（二）项是对残疾保险责任的约定，其中明确记载，“因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾评定标准》所列残疾之一，保险人按该标准所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。”该条款是对保险人承保危险及保险给付计算方式的约定，是该保险合同的核心条款、必要条款，也是保险人根据风险依大数法则厘定保险费的基础。
按再审申请人的观点，该保险条款不作为保险合同的内容，即使轻微伤残、烫伤也应当按保险金额全额赔偿。而发生一级伤残才赔偿10万元与发生轻微伤残、烫伤也赔偿10万元的风险概率显然不同，对应的保险费差异巨大。
如上述保险条款整体不纳入保险合同时，将导致合同一方当事人显失公平，法院即应当认定合同因欠缺必要条款导致整体不发生效力。
（2018）粤19民终5036号
投保人鸿高公司确认条款中关于依据按伤残等级按比例赔付的条款系鸿高公司与太平洋财险东莞公司协商达成。该条款并非格式条款，系合同双方协商一致达成。条款文义清晰明确，不含歧义，亦不存在《中华人民共和国合同法》第四十条规定的无效情形，一审法院依据条款内容判赔并无不当。
同理，双方通过合同约定伤残住院津贴的计算方法及最高保险金额并缴纳保费，其中并无涉及免责事由，本院对一审法院依据保险合同确定的数额予以维持。
06泽良经验
泽良律师在办理上述案件时，主要还是通过免责条款的提示、明确说明义务入手，包括特别约定的内容是否加粗加黑，保险的投保流程等方面进行争取。同时结合上述银保监会规定，以及《人身保险伤残评定标准》规定了人身保险伤残程度的评定等级以及保险金给付比例的原则和方法，人身保险伤残程度分为一至十级，保险金给付比例分为100％至10％。
曾经办理的案件中，当事人所购买的意外险八级伤残仅对应赔付比例为10%，并且当事人已经在保险公司理赔了这10%的保险金，通过泽良律师的争取，拿到了八级伤残应当对应30%，即差额20%的保险金。
本次听读11分钟（120）
点赞：0回复
公司决议下次，股东是否打赏的卡死了肯德基阿里
福建泽良律师事务所高级合伙人
思想共享知识变现
本网服务属虚拟电子产品，通过第三方平台支付，退费程序复杂且成本畸高。所以，一经购买成功，概不支持退费请您理解。谢谢！