等待期内有“便血”症状,等待期后确诊直肠癌,保险公司以等待期内出险为由拒赔,合理吗

2020年9月15日,小琳(化名)为自己的母亲汪玟(化名)在支付宝平台购买了一份百万医疗保险,保险期间为一年,保险金额400万元。

2020年10月12日,原告汪玟发现有大便带血的情况,以为是痔疮导致的便血问题,遂于2020年10月14日到人民医院预约检查,医生当天开具了检查日期为2020年10月17日的肠镜检查单。

原告按时至医院进行了肠镜检查,报告显示为直肠癌。

2020年10月18日,医院对原告取活检检查后,确诊为直肠中分化腺癌。

出院后,原告汪玟向保险公司递交理赔资料申请理赔,但保险公司以本次出险疾病属于等待期出险为由,拒赔赔付医疗保险金。

法院审理

保险公司认为

1.原告汪玟的出险疾病属于等待期出险疾病,被告不承担赔偿责任。保险合同2.5.1条约定了首次投保本保险或非连续投保本保险时,自合同生效之日起30天为等待期。若“等待期内被保险人接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊的同一种疾病”,被保险人确诊的疾病为合同约定的重大疾病,则被告不承担给付保险金的责任,并向投保人无息返还已缴纳的保险费,同时合同效力终止。保险合同2.6条亦约定“被保险人在首次或非连续投保时所患既往症及保险单中特别约定的除外疾病”,被告不承担给付保险金的责任。

2.据被告保险公司调查,原告于2020年10月14日在人民医院进行了结肠镜检查,检查结果为直肠癌,结肠多发息肉。原告申请赔付的疾病事由为结直肠癌,与该检查结果一致。结合原告2020年10月20日的病历所载其在2个月前开始出现便血情况,即在保前保后直接关联为同一疾病,明显属于保前已有疾病。根据合同约定,被告不承担赔偿责任。

法院判决

争议焦点:原告汪玟在投保时是否已知悉病情、是否属于等待期内出险?

1.首先,根据原告提交的人民医院电子结肠镜检查预约单及医学影像结果记载,其在2020年10月17日进行影像检查后,内镜检查诊断为“直肠ca结肠多发息肉”。另原告于2020年10月20日至2020年10月31日在第六医院住院治疗,据其《出院记录》中记载,原告“2月余前无明显诱因出现便血,5天前便血加重”。其《疾病证明书》记载的诊断结论为“直肠癌Ct3n1bM0”,出院意见为“出院后2天复查血常规,以后每3天复查血常规1次,有异常及时处理……”。上述证据显示,人民医院于2020年10月17日作出的诊断结论为“直肠ca结肠多发息肉”而非结直肠癌。虽然在此前两月即有“无明显诱因出现便血”症状,但鉴于导致便血的原因有多种,按照普通人的医学知识,并不足以认定原告在投保时已经知晓其患有结直肠癌。

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1.在等待期生病住院,医疗保险可以赔吗?医疗保险有以下几种:1、社会医疗保险;2、住院保险;3、手术医疗险;4、重大疾病医疗险。具体情况可...https://www.findlaw.cn/wenda/q_46246171.html
2.在保险等待期确诊疾病,保险公司要赔吗?现被告未提交证据证明其在订立合同时对保险内容向投保人作出明确说明,也无证据证明原告投保时未如实告知过往病史,或者原告在等待期确诊的疾病发病原因与原告2013年5月21日就诊的病情有因果关系,故原告要求被告赔偿保险金的诉讼请求正当、合法,保险公司应承担理赔责任。最终,法院判令被告赔偿原告保险金7814.46元。http://www.bj315.org/xfwq/aldp/202405/t20240524_43614.shtml
1.免责条款未作说明确诊重疾保险当赔权益原标题:免责条款未作说明 确诊重疾保险当赔 法治日报记者 张美欣 通讯员 郝冰 2016年2月6日,吉林省白山市的王某在某保险公司投保了一份重大疾病保险,保险金额为13万元,保险期间为终身,约定被保险人初次被确诊患有合同约定的重大疾病,保险公司按照基本保险金额给付重大疾病保险金。 https://www.workercn.cn/c/2024-11-10/8388977.shtml
2.争议:等待期后才确诊的重疾为什么不赔?1、等待期重要吗,对我们有什么影响? 2、等待期生病,保险公司怎么处理? 3、等待期内生病,等待期后确诊,到底该不该赔? 一,买保险必知的等待期知识 等待期:指在合同生效日起一段时间内,即使发生保险事故也不能获得赔付(因意外导致的伤害不受限制)。 https://www.huize.com/hz-planet/article/15894
3.等待期内生病,买的保险是不是就作废了?日记关于后两种,咨询过对应条款的保险公司,回复要“要根据等待期内疾病和确认疾病的关联性来看”。 回到上面那个问题,等待期内看胃炎,等待期后确诊胃癌,赔吗?要看等待期内胃炎的就诊记录,和后续确诊胃癌是否有直接关联。 3)总结 等待期生病有影响的险种是医疗和重疾,其中重疾讲究最多。 https://m.douban.com/note/733302359/
4.等待期内生病了,保险真的拒赔吗?确定是“首次确诊”,那再好不过了,等待期后出具证明,就可以坐等保险公司赔付了。 至于后面两种,要咨询保险公司的相关条款,需要根据等待期内疾病和确认疾病的关联性来看。 对于A先生来说,到底赔不赔,要看肠炎的就诊记录和后续确诊的结肠癌有没有直接的关联,具体情况具体分析。 https://www.kuaimenkeji.com/website/a/9506496.html
5.刚过等待期就确诊会不会报不了如果在等待期后被确诊患有某种严重疾病,例如癌症、心脑血管疾病等,保险公司一般会承担相应的赔偿责任。https://www.shenlanbao.com/wenda/2-375834
6.等待期内发生疾病是否赔付?专家帮您细扣等待期定义申请理赔后,保险公司以C女士2020年9月体检结果两肺多发磨玻璃结节,属于等待期90天内接受医学检查或治疗,且延续至等待期后确诊本合同约定的重大疾病,按照条款约定,不承担给付保险金的责任。 法院观点 1、该保险合同采用保险人提供的格式条款订立,合同中未对“医学检查”有明确的定义。C女士认为其做的是健康体检,不是...https://maimai.cn/article/detail?fid=1816751196&efid=nvR0c7RYi3KcU3jJmUfwXQ
7.购买保险后,在等待期内生病了,保险公司会不会赔?等待期内因意外伤害事故出险如果C先生因为意外伤害事故,导致双目失明了,那么保险公司会赔,赔基本保额。 为什么?因为等待期设立的目的,是为了防止带病投保,意外属于突发事件,不受本人控制,所以意外出险不受等待期限制。 通过上面的分析,我们已经知道,等待期内确诊了大病,保险公司是不赔的,那保单怎么处理呢? https://www.cpic.com.cn/c/2021-02-09/1619104.shtml
8.百万医疗众安尊享e生2022版医疗险众安保险阳光观点(5) 以有基本医疗保险或公费医疗身份参保,但未以基本医疗保险或公费医疗身份就诊并结算的,按照应赔付金额的60%进行赔付; (6) 床位费限1,000元/天。 恶性肿瘤质子重离子医疗保险金600万 (1) 被保险人在等待期30天后初次确诊罹患恶性肿瘤——重度; https://www.shangyexinzhi.com/article/5180885.html
9.保险等待期过后确诊可以理赔吗众所周知,保险中的等待期限亦被称为“观察期”或“责任期限”,其含义即为在保险契约生效之后的特定时间段内,倘若不幸遭遇保险事故,无论作为受益者的个人身份如何,均无法得到相应的保险赔偿金支付。这种设置通常存在于健康保险及寿险之中,其主要动机在于防范投保欺诈行为的产生,从而降低保险人应当承担的理赔风险。在正常...https://m.66law.cn/case/26971730.aspx